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[病例讨论] 术中急性肺动脉脂肪栓塞致心搏骤停二例

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发表于 2015-10-4 18:31 | 显示全部楼层 |阅读模式

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文献报道术中肺动脉栓塞,尤其是肺动脉脂肪栓塞有逐年增多的趋势,其中以股骨骨折术中肺动脉栓塞常见,也有脂肪抽吸术和自体脂肪充填术中发生疑似肺动脉脂肪栓塞的文献报道。大面积肺动脉脂肪栓塞所致心搏骤停的心肺复苏一直是临床努力探索的问题。本文报道手术治疗中发生肺动脉脂肪栓塞致心搏骤停2例,1例抢救成功,1例死亡,现回顾分析其临床资料,探讨影响其救治成功的因素。


1病例资料


例1 女,74岁,61 kg。因左股骨髁上骨折3 d拟行手术治疗入院。术前麻醉耐受力分级(ASA)II级,有高血压病及陈旧性脑梗死,术前查D-二聚体2.1 mg/L,余无明显异常。


在腰麻及硬膜外联合麻醉下行股骨切开固定术,监测心电图(ECG)、脉搏氧饱和度(SpO2)、右桡动脉有创血压(ABP),右锁骨下静脉穿刺置管输液并监测中心静脉压(CVP)。


手术进行1 h时股骨断端暴露清楚,刀口处加压包扎,止血带放气5 min时,患者血压急剧下降至0 mmHg,意识丧失,呼吸骤停,即刻静脉注射**30 mg无效,随即静脉注射多巴胺20 mg,行气管插管人工辅助通气并胸外心脏按压,另予肾上腺素1 mg、2 mg、2 mg静脉注射,碳酸氢钠200 ml静脉滴注。


心脏按压期间发现患者颈部、前胸及腋下十几处散在、不规则的紫斑(出血点),按压有效监护出现动脉波形,ABP维持在60~80/30~50 mmHg,10 min后心脏复搏,ABP 190/110 mmHg左右,心律100/min,静脉注射氢化可的松100 mg、**20 mg。此时呼吸恢复,频率20~25/min,潮气量150~200 ml,给予罗库溴铵5 mg静脉注射,行机械通气潮气量500 ml,频率12/min。


急查天冬氨酸转氨酶37.70 U/L,乳酸脱氢酶187.10 U/L,α-羟丁酸脱氢酶161.00 U/L,肌酸激酶17.30 U/L,肌钙蛋白0.003 p.g/L,D-二聚体73 mg/L。心脏复搏10 min时心律减慢并血压下降,心脏即将停搏时再次心脏按压,连续按压30 min并反复药物支持后心脏复搏,监测ABP 66/53 mmHg,心律135/min,SpO2 0.84,CVP 24 cmH2O。静脉泵入多巴胺每分钟0.25~0.35 mg/kg,维持血压,对症治疗,并静脉滴注甘油果糖250 ml营养心肌。


60 min后患者意识恢复,急查心电图示完全性右束支传导阻滞,观察30 min后转入ICU病房继续治疗。次日复查心电图无右束支传导阻滞,但患者出现肾功能障碍,尿少,肌酐217.00 μmol/L,尿素18.80 mmol/L,经床旁血液透析1个月肾功能恢复,2个月后痊愈出院。


例2 女,45岁,66 kg。因脂肪抽吸加自体脂肪充填术入院。术前各项检查未见异常,ASA分级I级,在全身麻醉下行上下肢、腰臀部和腹部脂肪抽吸术、自体脂肪充填隆胸术、自体脂肪**壁充填术,行心电图、SpO2、左桡动脉ABP连续监测。入室ABP 120/60 mmHg,心律60/min,麻醉诱导平稳。


先俯卧位行双上臂及双大腿后外侧脂肪抽吸,历时2 h,翻身平卧位行腹部脂肪抽吸,历时1 h。抽吸前脂肪层注入肿胀液5000 ml,共抽吸出肿胀液4000 ml,脂肪2500 ml。抽吸结束后行双侧**注射脂肪隆胸,各注入脂肪300 ml,手术进行4.5 h时摆截石位行自体脂肪**后壁填充,计划注入80~90 ml。**后壁注入自体脂肪60 ml后SpO2进行性下降至0.70,ABP急剧下降至50/25 mmHg,呼气末二氧化碳分压下降至10 mmHg,心律40/min,立即静脉注射阿托品0.5 mg、**15 mg,无效。疑诊肺动脉脂肪栓塞,摄床旁X线胸片示双肺大片模糊影像,符合肺动脉脂肪栓塞表现。


随即静脉注射多巴胺20 mg、氢化可的松100 mg,SpO2降至0.40,ABP降至25/20 mmHg,心律20~30/min,予肾上腺素1 mg、**20 mg,5%碳酸氢钠250 ml静脉滴注。血气分析(pH 7.21,二氧化碳分压49 mmHg,剩余碱-9 mmol/L)示代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒,行心外按压心电图呈室颤波形,立即心脏除颤无效,按压30 min无明显效果,期间多次电除颤,共计使用肾上腺素200 mg、异丙肾上腺素20 mg、阿托品10 mg、多巴胺300 mg,按压60 min仍无复苏迹象,宣布临床死亡。心脏按压期间发现患者颈部、腋下及前胸几十处散在、不规则紫斑。


2讨论


本组2例术中突发心搏骤停,在心外按压同时发现患者颈胸部和腋下出现散在紫斑,提示微小的脂肪颗粒经肺循环进入体循环小动脉,阻塞小动脉后**血管内皮细胞,使其脂肪酶释放,在血流压力增高后造成微小动脉破裂,形成皮下出血点,这是肺动脉脂肪栓塞的特有标记。


本文例1术前检测D-二聚体正常,术中心电图出现右束支传导阻滞的动态变化,是诊断肺动脉栓塞的重要标准之一,遗憾的是本例未检测尿中脂肪滴;例2未进行尸体解剖学检查,故只能称之为疑似肺动脉脂肪栓塞。


2例救治措施相同,结果却不同,分析原因肺动脉血流是否再通及再通程度是影响救治效果的关键。例1为股骨干骨折,骨髓腔被破坏,骨髓内脂肪细胞破裂释放出脂肪颗粒经静脉血管破口进入血液循环;骨折时正常的血脂乳化处于不稳定状态,可聚集成较大的脂滴进入血流,脂滴直径>20μm会停留在肺血管网阻塞肺血管,造成肺动脉高压,导致致命的循环衰竭心搏骤停,而肺动脉压与栓塞面积成正相关,治疗的关键是在尽可能短的时间内打通被阻塞的中央动脉,降低肺动脉压,恢复正常的血流动力学。


在心肺复苏时由于快速胸外心脏按压和肾上腺素注射对血流的压力作用,使直径<10μm的脂肪微粒可经肺毛细血管到达体循环¨⋯,使部分肺动脉血流再通,生命体征得以恢复。造成心搏骤停的另一个原因是静脉脱落的血栓或进入静脉的脂肪栓子循环到肺动脉的**作用,导致肺-心迷走神经反射造成肺动脉、支气管动脉、冠状动脉及支气管痉挛,引起急性右心功能不全继而急性心肌缺血和心搏停止。


基础研究提示,肺动脉的血流通畅50%以上心脏搏动才能恢复,血流通畅的前提条件是肺动脉血流中脂肪颗粒容积的多少。Inoue等报道,在300 g雄性大鼠耳源静脉注射油酸甘油酯2.0~2.5 ml,即相当于60 kg成人静脉内注射60 ml脂肪,此时肺动脉血流阻塞将无法再通。若在局部麻醉下行自体脂肪**壁脂肪充填术,通常先在**壁局部注射含肾上腺素的利多卡因,使血管收缩,然后再注入自体脂肪,目的是减少注射脂肪时误人静脉血管的危险。但本文例2采用全身麻醉,术者未注射含肾上腺素的局麻药或含肾上腺素的0.9%氯化钠注射液,直接在**壁周围注入自体脂肪,**壁尤其是**后壁静脉血流丰富,本例恰巧在注入60 ml脂肪时发生了呼吸与循环障碍,尽管采取了心脏按压和静脉滴注血管活性药,但有部分小的脂肪颗粒通过肺的毛细血管到达体循环(表现为颈胸部小出血点),且阻塞肺动脉的脂肪量太大,复苏未能成功。


本例虽未发生医疗**,但教训深刻。肺动脉脂肪栓塞严重程度取决于脂肪容量多少,脂肪颗粒在血管内容量多时可聚集阻塞血流,容量少时又可散开随着血流流动,小的栓子和经过及时溶栓后的微小颗粒可以通过肺循环,使肺循环大部分血管再通,恢复生命体征。


肺动脉栓塞是栓子阻塞肺动脉或其分支,引起肺循环障碍的临床和病理、生理综合征,临床60%~70%由血栓引起,但近年由脂肪栓塞引起的肺动脉栓塞在逐渐增多,少量可由气栓所致。及时有效心脏按压和正性肌力药物应用可增加肺血流压力,使小的栓子经过肺毛细血管到达体循环,只有肺循环血流再通生命体征才能恢复,但是大的栓子不易通过肺循环,复苏常难以成功。提示对肺动脉栓塞患者有条件时应在心肺复苏同时行溶栓或腔内导管治疗,以提高复苏成功率。本文例2引发肺动脉脂肪栓塞的原因为手术操作步骤的缺失,即未在**壁注射含肾上腺素的0.9%氯化钠注射液或局麻药,未能使**后壁血管收缩,教训深刻,应引以为鉴。


来源:临床误诊误治2013年3月第26卷第3期



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