植入脑起搏器的帕金森病患者行结肠癌根治术一例

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患者，女，68岁，65 kg，拟行结肠癌根治术。患者确诊帕金森病（PD）10年，规律服用多巴丝肼片（美多芭100 mg，3次/d）。2年前行双侧丘脑电极植入术。患者现肌张力增高，静止性震颤，并以左上肢为重，但日常生活尚能自理。ECG示I度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞。近10年规律服用吲达帕胺控制高血压，BP维持在130/90inin Hg左右。术前20 min服用多巴丝肼片200 mg及吲达帕胺2.5 mg。

入室后行桡动脉穿刺，监测BP、HR、ECG及SpO2。因脑起搏器（DBS）明显干扰ECG及SpO2图像，且术中电刀的使用可能对DBS的正常工作产生影响，遂于术前关闭DBS。静脉注射**10 mg、丙泊酚60 mg、顺式阿曲库铵10 mg、**0.1 mg行麻醉诱导插管，过程顺利。

手术切皮前5 min给予**0.1 mg，术中泵注丙泊酚445 mg·kg-1·h-1、阿曲库铵6～8μg·kg-1·min-1、**0.1～0.2 μg·kg-1·min-1、右美托咪定0.2～0.4 μg·kg-1·h-1维持麻醉。

切皮时出现一过性血压升高，给予佩尔地平0.2 mg，术中BP平稳。手术时间2 h，输液1200 ml，尿量210 ml。术毕即刻打开DBS。术后30 min患者清醒后拔管，观察30 min，安返病房。

讨论

PD作为一种常见的中老年人神经系统变性疾病，常伴发冠心病、老年痴呆、癫痫等疾病，所以术前访视患者时应详细了怨心血管系统、神经系统等病变。尤应注意直立性低血压，除了年龄和疾病本身之外，使用抗PD药物也是引起此症状的原因。目前认为，抗PD药在PD患者心血管交感神经分布减少和压力反射衰竭的基础上，增加了直立型低血压发生率和严重程度。此类患者改变**时要缓慢，并需适当加快液体输注可减少其发生。

左旋多巴半衰期为1～3 h，为了维持其血药浓度，在实施手术前应继续用药，术后尽快恢复给药。现主张在术前30 min服用双倍剂量多巴丝肼片，并放置胃管以备术中加药。DBS可对ECG、SpO2的图像产生明显影响，监测图像常变成无规则的受干扰曲线，而关闭DBS后则即刻恢复正常；电刀使用时产生的电磁场可致DBS功能失调，因此主张在术前关闭DBS，防止起搏器误感知而给患者造成伤害。

围术期应避免使用利血平、丁酰苯类药物。5-HT。受体拮抗剂可影响外源性左旋多巴脱羧成多巴胺，可用**替代。抗PD药物司来吉兰是一种单胺氧化酶抑制剂，哌替啶与之合用可致激惹、肌强直、恶性高热。**因可兴奋交感神经，理论上应慎用于PD患者。丙泊酚有抗PD作用，适用于PD患者的外科手术麻醉。

吸入**对大脑多巴胺浓度有多重作用。一方面阻止多巴胺再摄取；另一方面影响自发性和去极化多巴胺释放，需慎用。阿曲库铵、顺式阿曲库铵的代谢产物N-甲基**可能对PD有治疗作用，可以使用，而***有致PD患者高血钾的报道，应谨慎使用。

因**类药物易使PD肌肉强直症状恶化，需减少其剂量，需辅以环氧化酶-2抑制剂或右美托咪定以完善镇痛。结肠癌根治术患者术前因禁食禁饮及肠道准备，丢失液体较多，同时为避免**性低血压，术中需补充较多量液体。针对本例系老年患者，并有长期高血压病史，输液速度不宜过快，输液量亦需控制，故围术期补液量为1 200 ml。手术结束即刻打开脑起搏器。

疼痛会加剧患者PD症状，完善镇痛亦是此类患者麻醉成功的关键，布托啡诺为**类部分激动拮抗剂，呼吸抑制及恶心呕吐发生率低，适宜此类患者，术后随访患者未诉明显疼痛。手术耗时2 h，且患者术前服用双倍剂量多巴丝肼片，故并未加服一个治疗量。患者回病房后1 h，经鼻胃管给予加倍剂量的美多巴，并维持到术后2 d。术毕患者左侧肢体震颤症状较术前明显减轻，各项生命体征较术前无较大变化。住院期间PD症状较术前无明显变化。

来源：临床麻醉学杂志2013年10月第29卷第10期