不同麻醉方式在一例老年患者下肢手术的麻醉体会

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病例简介　

患者，男，75 岁，55kg，右股骨头坏死并髋关节骨性关节炎。既往无高血压病史，无糖尿病史。心电图提示：慢性冠状动脉供血不足。彩超：EF58%，诊断左室收缩功能降低。血常规、生化、凝血四项正常。有吸烟史，慢性支气管炎史。自诉身体康健，平时偶有咳嗽咳痰。术前听诊双肺呼吸音粗，呼吸音尚清。

1.2　第一次麻醉过程　

患者入室，常规生命体征监测。拟在全麻下行右髋关节全髋置换术。全麻诱导：**2mg、**0.2mg、维库溴铵7mg、依托咪酯15mg、丙泊酚50mg 静脉顺序诱导，置入7＃单腔气管导管，插管顺利。

听诊双肺有痰鸣音及支气管痉挛音，给予激素甲强龙，加深麻醉，吸痰。改为机控，气道压高，35~45mmHg，给予氨茶碱静滴，患者肺部情况改善不明显，此时已麻醉1.5 小时，决定暂停手术。

自主呼吸恢复后，麻醉机处于手控状态，患者自主吸氧，可见呼吸囊潮气量小。在脉氧饱和度98%时，突然发现ETCO2 升到180mmHg，还在继续升高，患者心律也突然升到160 次/分，考虑是CO2 蓄积所致，立即手控快速给氧，ETCO2 下降，心电图也逐渐恢复正常，观察后决定带管入ICU，呼吸机治疗。

患者在第一次麻醉后，入ICU 呼吸机治疗，脱机后拔管，稳定后，返回病房。给予雾化吸入，患者深部痰液逐渐可以咳出。稳定后，择期手术。

1.3　第二次麻醉过程　

距第一次麻醉8 天后，患者再次入手术室，常规生命体征监测。拟在腰硬联合阻滞下行全髋关节置换术。患者左侧卧位，与L2~3 间隙穿刺，穿刺顺利，腰麻给予0.5%布比卡因2.0ml，硬膜外置管。手术**左侧卧位，患者平面T10，面罩吸氧给予镇静药，患者入睡，术中患者生命体征平稳，手术约2 小时，术毕患者清醒，无其他不适，安返病房。

讨　　论

老年患者实施手术麻醉时，合并症是最主要的危险因素，掌握患者的基本生理变化及合并症的适当处理对围手术期麻醉管理非常重要。估计麻醉和手术的危险因素，评价机体的各重要系统和器官的储备和应急能力，特别是术前呼吸功能的鉴定结果，对患者异常情况予以纠正，使其在最佳生理状态下实施手术，是降低并发症和死亡率的重要环节。

老年患者，不管实施区域麻醉还是全身麻醉，年老都不是禁忌。与全麻相比，区域麻醉不需要通气设备，只要麻醉平面不累及肋间肌，可以保持患者的自主呼吸以及肺功能水平。

大多数证据表明区域麻醉与全身麻醉对老年患者手术效果影响差别甚微，但是，区域麻醉可以降低全髋关节置换术后深静脉血栓形成的发生率。这个推测是周围血管的扩张和下肢静脉血流正常得来的。不过对于老年患者全身情况差，心肺功能受损并存症复杂，普遍还是采取全身麻醉。因此个体情况应针对其个体具体分析，扬长避短，最终得出适合其个体的最佳方案。

对于老年患者的麻醉，需要有丰富经验的麻醉医师实施，有针对性的选择麻醉方式。还要有高度的责任心，能及时的发现问题，遇到问题能及时的对症处理，对老年患者的预后非常重要。因为老年患者，各个脏器的衰老，特别有各种合并症者，储备和应急能力下降，长时间的循环不稳定，可以引起致死的心律失常、心衰，进而引起各脏器功能衰竭。

来源：中国保健营养2013年12（上）