半月线疝合并疝囊内睾丸异位一例

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患儿，男，3岁11个月。因出生即发现左腹部可复性肿物并阴囊左侧空虚入院。哭闹、排便时左下腹壁可见一约鸡蛋大小肿物，随年龄增长肿物渐增大。查体：腹平软，腹部加压时左下腹壁可及一隆起质软肿物，大小约8.0 cm×4.0 cm×2.0 cm，按压肿物可还纳腹腔，手感疝内容物为肠管，在左侧内环口上方1.0 cm触及一腹壁肌层缺损，约2.0 cm×2.5 cm大小，手指深压该区域可进入腹腔。阴囊左侧发育差，其内未及睾丸，左侧腹股沟区不能触及类似睾丸样肿物，右侧阴囊内可触及正常睾丸。腹部彩色多普勒超声检查：左腹壁肌层前方自脐水平下方至左腹股沟皮肤层与肌层之间可见腹腔内容物，约8.2 cm×3.8 cm，在髂血管前方与腹腔相通，疝孔口直径约2.0 cm；左侧阴囊、腹股沟及下腹部浅表区域均未见典型睾丸声像图。腹部及盆腔CT检查：左侧腹壁可见一腹壁疝，疝囊内可见含气肠管影，左侧腹部及盆腔均未见类似睾丸组织影。

术前诊断为左侧隐睾，左侧腹壁疝。全麻醉下行腹腔镜下探查手术，术中见左腹壁内环口上方1.0 cm腹壁肌肉缺损，约2.0 cm×2.5 cm，左侧输精管于内环口附近与左侧精索血管汇合，并经缺损处进入疝囊，牵拉左侧精索血管，可见左侧睾丸位于疝囊颈部，并可进入腹腔内。考虑腹腔镜下修补腹壁缺损操作困难，改为开放手术。取左腹壁疝环长轴斜切口长约4 cm，逐层切开，见疝环处肌层缺损，腹膜返折进入肌层与皮下脂肪层间形成疝囊，其内可见睾丸，并且可在疝囊颈位置自由入腹腔，大小约1.2 cm×1.0 cm×0.8 cm，质地中等，颜色稍发白，睾丸与附睾连接轻微分离，无睾丸引带，睾丸上方可见部分降结肠。横断疝囊并缝扎腹膜，探查左腹股沟管发育差，充分游离精索至足够长，经切口打通隧道至左侧阴囊，于左侧阴囊中上1/3处横切口1.5 cm，行睾丸固定术，逐层缝合加强左侧腹壁疝环肌层、腱膜层，关闭切口。术后5d出院。术后3个月复查彩色多普勒超声示睾丸位置及血运好，腹壁疝无复发。

讨论

大多数半月线疝位于腹壁下血管的内侧或外侧，位于内侧的为低位半月线疝，位于外侧的为高位半月线疝。半月线疝常伴有腹腔内异位睾丸，腹股沟管发育不良和睾丸引带的缺失。Rushfeldt等认为本病的发病机制是在睾丸下降过程中，由于先天性半月线疝的存在导致腹壁发育薄弱，引起腹内压相对不足，使睾丸下降至阴囊的力量减小，继而出现睾丸下降不全，此时睾丸沿着半月线疝入口进入疝囊内引起睾丸异位。也有学者认为下降不全的睾丸进入前腹壁两肌层之间，使附近的腹膜形成一个小的突起，进而逐步增加的腹内压使得该腹膜突起逐步增大形成半月线疝，从而形成半月线疝内的睾丸异位。

本例根据腹腔镜下观察疝环口的部位，证实为高位半月线疝。由于本例腹壁疝长期存在，疝内容物不断出入使腹壁肌层与皮下深筋膜层间被分离出一个巨大腔隙，术前睾丸定位困难。术中腹腔镜下可清晰观察精索血供、输精管走行、半月线疝的大小和位置等。本例隐睾及精索位于疝囊的前外侧，故处理时应注意避免损伤前外侧的精索血管，精索血管延长及睾丸固定后需要将半月线疝逐层修复，加强肌层间的对合，以确保完整性修复疝环。

（作者：李骥，杨艳芳，樊宏杰.中华泌尿外科杂志，2014年11期）