房颤卒中预防及抗凝治疗的现状和挑战

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作为紧接开幕式后持续整天的心血管病国际***压轴讲者，首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授在其报告中指出，2010年全球房颤（AF）患者数估计为3350万。未来20~30年，AF患病率会增加一倍

卒中与AF  马教授详细回顾了卒中与AF的密切关系。在CRYSTA-AF研究中，441例不明原因卒中患者发生卒中90天后被分至置入式心脏监测仪（ICM）组和对照组（24小时动态心电图监测）。3年随访结果显示，ICM组30%伴发AF，而对照组该比例为3%，说明很多不明原因卒中可能与AF相关。澳大利亚数据显示，1993-2007年期间，AF患者住院人数增加203%。英国数据（OXVASC研究和OCSP研究）显示，过去25年，80岁或以上AF卒中发生率增长3倍，预计2050年再增长3倍。ROCKET-AF研究显示，房颤类型也影响卒中发生率――阵发性AF栓塞事件发生率和全因死亡率低于持续性AF。

抗凝现状与挑战  卒中治疗最重要的是抗凝。美国15年医保数据显示，华法林应用的增加降低了缺血性卒中发生，但并未显著增加出血性卒中发生。30项临床研究的荟萃分析显示阿司匹林预防AF卒中无效。2010年，欧洲心脏学会推出CHA2DS2-VASC评分，根据该评分制定的美国指南明显扩大了AF抗凝适用人群，由71.8%（2011年）上升至90.8%（2014年）。欧洲数据显示，CHA2DS2-VASC评分为0的AF患者56.6%在使用口服抗凝药（OAC），总OAC应用率超过80%，且主要使用华法林。全球CHADS2评分2或以上的AF患者OAC应用率为34.4%，而中国仅为13.5%。全球国际标准化比值（INR）达标（INR值：2.0~3.0）率平均为50.3%，而中国仅为36%。

马教授指出，目前抗凝最大争议是，CHA2DS2-VASC为1时是否需要抗凝？欧洲和美国指南对此建议不同，中国没有明确建议，目前也缺乏可靠的来自亚洲人的数据证明CHA2DS2-VASC评分适用于亚洲人。

由于华法林存在局限性，人们开始关注新型口服抗凝药（NOAC）。全球多项研究显示NOAC相较于华法林可显著减少50%脑出血，其原因可能是患者使用NOAC的长期依从性高于华法林。然而，美国医保数据显示，NOAC增加所有出血、大出血和消化道出血风险。马教授表示，这些研究结果提示我们需要在抗凝治疗中监测患者NOAC血药浓度，同时开展更多更细致的研究。NOAC仍有诸多尚待解决的问题，例如近期发生缺血性卒中患者服用NOAC的最佳时机、合并多种并发症的老年患者可否应用NOAC等。

马教授总结道，在中国，目前应尽可能应用好华法林，同时推进有关NOAC的研究。最重要的是，获得中国本土的研究数据，以确定亚洲人、中国人的最佳抗凝强度和抗凝药种类等问题。