中毒性休克病人的麻醉处理1例

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病历资料：

患者，男，54岁，60㎏，因腹部胀痛33小时入院。患者既往患有双侧股骨头坏死病史10年左右，近2年卧床不起。近50天口服治疗股骨头坏死药物（外地邮购，具体不详）。

家属口述，入院前33小时出现下腹部疼痛，继之疼痛波及全腹，呈持续性、阵发性加剧，未经治疗。21小时前少量饮水及牛奶后，腹痛加重，难忍并伴有腹胀。来我院门诊以“腹痛待查，全腹膜炎”收住院治疗。

查体：Bp0mmHg，P140次/min，R20次/min，T35.5℃。阳性体征：消瘦体质，背入病房，神志恍惚，双眼球上翻，颜面苍白，周身皮肤青紫瘀斑，四肢发凉，不能正常回答问话，平卧位，查体不合作。肺肝界消失，腹部膨隆，全腹压痛及反跳痛阳性，腹肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阳性，听诊肠鸣音消失。心电图：窦性心动过速，心律140次/min，T波低平，心脏呈逆钟转向。腹部B超：腹腔积液。

初步诊断：（1）腹痛待查，全腹膜炎，中毒性休克；（2）双侧股骨头坏死。由于病情危重，采取了急诊手术。术前肌注安定10mg，东莨菪碱10mg。患者入手术室时，Bp30/0mmHg，P140次/min，R20次/min，SpO2 86%。

开放2条静脉，一组输入羟乙基淀粉注射液，一组输入生理盐水。同时，静脉推注**20ug。选择全身麻醉，诱导：依托咪酯16mg，罗库溴铵45mg，静脉注射，机控呼吸。维持：**1mg，七氟烷15ml。

术中治疗用药：西地兰0.4mg，多巴胺50mg，碳酸氢钠100ml，低分子右旋糖酐500ml，羟乙基淀粉1000ml，生理盐水1000ml。总尿量为200ml。手术用时3小时，术毕患者被呼能睁眼，能完成指令性动作。Bp110/60mmHg，R18次/min，P120次/min，SpO2100%，送回病房继续治疗。

2讨论：

对于中毒性休克患者，麻醉方法和药物的选择，对患者疾病的转归有着非常重要的影响。应选择对循环抑制轻又能满足手术要求的麻醉方法和药物。一般均以选用全身麻醉为宜。全麻的优点为：适用范围广，气管内插管后可确保呼吸道通畅和充分供氧，也便于呼吸道管理和机械通气，应用肌松药以减少深麻醉对循环的抑制，但需要技术和设备的支持。

对于该患者，考虑到是胃十二指肠穿孔的可能，在诱导前开放2条静脉输入晶胶体扩容，注入多巴胺，扩张内脏血管，利于多器官灌注，注入**，已解决剧烈疼痛对神经中枢和血管运动中枢的影响。采用依托咪酯诱导，对循环系统影响小，避免加重血流动力学的影响，同时，注意昏迷患者反流误吸。以浅麻醉加肌松药维持麻醉，且选用了短效镇痛药**和挥发迅速的七氟烷，以减少**对患者生理的影响。

在围术期治疗方面，注重4方面的因素：

（1）纠正低血容量在诱导前及麻醉期间应维持血流动力学稳定。低血容量是组织低灌注的最常见的原因，可先输入含钠液1000~2000ml，然后再输入胶体液。一般认为，输入胶体液更能纠正低血容量，并能维持胶体渗透压。

（2）维持组织灌注组织灌注需要一定的灌注压。中毒性休克早期多存在高排低阻，在快速输液的同时，应用血管收缩药能较快地恢复灌注压，但血管收缩药不能代替血容量复苏，应尽快减量或撤离。首选药为多巴胺。

（3）改善心肌收缩力由于中毒性休克早期即可发生心肌抑制，应用加强心肌收缩力的药物，有助于改善循环功能。

（4）加强呼吸管理机械通气以小潮气量和最佳PEEP进行通气，有预防肺损伤的作用，改善氧合功能，纠正低氧血症。最终可达到治疗中毒性休克的目的。

来源：中国伤残医学2013年21卷第4期