髂骨骨肉瘤顽固癌痛治疗1例

l****8

作者：岳剑宁，倪家骧，首都医科大学宣武医院疼痛科

患者，男性，年龄72岁，因右髂骨肉瘤伴顽固下肢痛2月余入院。2月前确诊右侧髂骨原发性骨肉瘤，放、化疗疗效欠佳，外院经2次氩氦刀冷冻治疗，第1次治疗后瘤体缩小，疼痛缓解，1月后瘤体增大再次冷冻治疗，术后水肿期右下肢疼痛难忍，且已丧失行动能力，拒绝再次冷冻治疗。

入院前已使用镇痛药物盐酸**缓释片250 mg，12 h/次，联合**静脉镇痛泵5 mg/h，疼痛不能缓解。疼痛主要为腹股沟区域至足趾的抽搐样痛，剧烈难忍，患者情绪低落，严重影响睡眠。VAS评分10分，大小便功能正常。极度消瘦，慢病容，右下肢肌力1级，足背动脉搏动弱，皮温低于对侧肢体，轻度凹陷性水肿。腹股沟以下区域**觉消失，**会阴区感觉正常。

骶髂区CT显示右侧髂窝内巨大增生占位性病变，侵蚀部分髂骨，但骶骨未累及。拟在局部麻醉联合全麻下行选择性腰椎背根神经节射频热凝毁损术。

患者取俯卧位，CT扫描定位引导，选择右侧L1～S5个椎间孔为靶点，确定穿刺平面及角度和深度后，常规消毒、铺巾，采用1%利多卡因局部麻醉后，于相应阶段分别穿刺，经影像确认进入椎间孔后，经射频电极给予方波电**，感觉**：**强度为0.1～1.0 mV，频率50 Hz，波宽0.1 ms，运动**：**强度为0.1～1.0 mV，频率2 Hz，波宽1ms。

调整射频针尖位置和角度，分别对相应椎问孔处神经进行感觉、运动**测试，其感觉神经支配区每一个椎间孔对应的阻滞阶段如下：腹股沟区及大腿上1/3（L1）、大腿中段（L2），大腿中下段（L3）、膝关节外侧及小腿中段外侧（L4）、踝部及足趾（L5）。当进行电**时，**强度最低为0.3 mV即可诱发相应神经支配区出现麻木刺痛感及局部跳跃感为穿刺成功，患者诉按照L1至L5顺序进行电**时，可以先后出现由腹股沟区直到踝部及足趾顺序出现的麻木刺痛及跳跃感，且已包括患者痛感最强的区域，且停止**时相应感觉立即消失，此为**疼痛症状成功。

射频电**强度低于0.5 mV可诱发相应感觉区域麻木刺痛及跳跃感，即说明靶神经处于射频针尖毁损范围内（以射频针为中心直径6 mm范围），而本例患者电**时电压均低于0.3 mV，说明射频针尖更加靠近靶神经，提示定位准确。此后予**和丙泊酚，面罩吸氧，保留自主呼吸。每个背根神经节进行射频热凝毁损模式240 S，温度90℃。

术中患者偶有轻微体动，经调整丙泊酚用量后恢复平静，术中呼吸循环平稳。射频热凝结束后，拔出射频针，按压止血，清洁敷料覆盖，待意识恢复，自主呼吸良好，非吸氧状态下SpO2>90%，送返病房。术后自述疼痛消失，有轻微麻胀感。大小便正常。镇痛药物在4 d内逐渐减量至停药。

患者VAS评分0分，精神状态和进食情况好转，睡眠较好，者同意继续局部肿瘤冷冻消融治疗，治疗后瘤体快速增生得到控制，右下肢水肿未再进展。直至患者死亡，右下肢未再有疼痛复发。