1例肾移植术后患膀胱癌行腹腔镜下根治切除并原位新膀胱重建术

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病史

    患者男性，57岁，2年前因尿毒症行右下腹同种异体肾移植术。术后应用环孢素、西罗莫司和**方案抗排斥治疗，移植肾功能良好。

    1月前患者出现无痛性肉眼血尿，B超示膀胱内实性占位。以“膀胱占位，肾移植术后”收入院。有“2型糖尿病”史5年，使用胰岛素血糖控制良好。

检查

    查体：右下腹见弧形愈合良好的肾移植切口，余查体未见明显异常。泌尿系统B超显示膀胱三角区见一实性光团25mm×19mm。CT示右髂窝移植肾小囊肿，双肾萎缩，右肾多发囊肿，右肾盂和输尿管全程扩张，右输尿管下段管腔内见实性占位；膀胱壁增厚，后壁可见肿物，大小17mm×16mm×20mm，可见明显强化。

治疗

    患者入院后行膀胱镜检查，见膀胱左侧壁菜花样占位，自体右输尿管口有一菜花样肿物，分别取肿瘤病理，均为浸润性尿路上皮癌，高级别。经多次讨论，认为患者膀胱癌诊断明确，且为多发，自体右输尿管下段肿瘤引起右侧自体肾积水，有明确手术指征，但患者的肾移植手术史极大增加了手术难度。最终决定采用腹腔镜下自体右肾输尿管膀胱根治性切除术并用“去带乙状结肠”构建新膀胱。

    手术过程

    气管插管全麻成功后，患者取平卧位，臀部垫高，上肩托，躯体固定妥当。

常规消毒铺巾，导尿、留置F16双腔尿管。主要操作术者位于移植肾对侧（本例为患者左侧）。采用哈森（Hasson）技术于脐上缘入腹，置入10mm套管（Trocar），连接气腹，气腹压力设为15mmHg，在腹腔镜直视下于左侧平脐腹直肌外侧缘及左腋前线脐下6cm处分别置入12mm、5mm的Trocar，于右侧腹直肌外缘（移植肾内上缘）平脐处置入12mm Trocar。

    在手术过程中，于紧贴移植肾内侧缘脐下6cm置入5mm Trocar。由于移植肾的影响造成右侧髂窝腹膜外粘连严重，而且空间被占，因此先行左侧盆腔淋巴结清扫。

     采用带锁塑料夹结扎左侧原输尿管远端。切开盆腔腹膜反折，暴露精囊，进入邓氏间隙，到达前列腺尖部背侧，控制膀胱左侧韧带，从左侧进入耻骨后膀胱前间隙。由于需切除自体右肾及右输尿管全段，则转而行右肾切除术。

    手术床向左倾斜45度，于右侧肋缘下2cm锁骨中线处置入12mm Trocar。沿托尔特（Toldt）白线切开侧腹膜，把盲肠和升结肠向内侧翻转，暴露右侧后腹膜空间。按照常规经腹途径行腹腔镜下右肾切除术，保持右输尿管连续性完整，将右肾置入标本袋内。

沿自体右输尿管向下分离，可见输尿管下段增粗质硬，周围粘连严重，外侧为移植肾。清扫右闭孔组淋巴结。移植肾输尿管位于膀胱右侧顶壁。

    控制膀胱右侧韧带，带锁塑料夹夹闭尿道，在其远端离断，完整切除自体右肾、输尿管全长、膀胱、前列腺和精囊。

    术中冰冻病理检查显示：左盆腔及右闭孔淋巴结无癌转移，尿道、输尿管切缘均为阴性。遂决定行“去带乙状结肠原位新膀胱术”。

    取下腹正中纵行切口，长约10cm，取出标本。截取长约20cm乙状结肠，用可降解吻合器行肠吻合恢复消化道连续性。乙状结肠做“全去带处理”，即切除相对系膜缘的两条结肠带及其之间的浆肌层，保留黏膜及黏膜下层，构建贮尿囊。

    移植肾输尿管内置F8支架管，并采用黏膜下隧道法与贮尿囊右侧袢吻合，贮尿囊中点与尿道断端间断吻合，新膀胱造瘘管及盆腔引流管经腹膜外自左侧腹壁Trocar孔引出体表固定。逐层关腹，术毕。

    手术顺利，耗时8小时，出血约600ml，术中输浓缩红细胞6U，血浆800ml，手术标本术后送病理检查。

    术后

    予禁食水、营养支持，调整抗免疫排斥药物，监测移植肾功能，控制血糖治疗。患者排气后逐渐恢复饮食，待肠吻合环裂解排出后恢复正常饮食。1周拔除盆腔引流管，3周拔除新膀胱造瘘管。4周拔除尿管。术后患者未出现严重并发症。

讨论
   

问题1膀胱肿瘤采用电切还是根治性切除术？

    肾移植术后患者服用免疫抑制药物造成患者机体免疫功能降低，容易罹患恶性肿瘤。膀胱癌是最常发生的恶性肿瘤之一，分为浅表性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌2种，前者可以采用经尿道膀胱肿瘤电切治疗，对于肌层浸润性膀胱癌行膀胱根治性切除术是主要治疗方法。本例患者膀胱肿瘤多发，而且为高级别尿路上皮癌，应采用膀胱根治性切除术。

    问题2开放手术还是腹腔镜手术？

    开放手术是传统的手术方式，但创伤大、出血多、术后恢复慢。随着医疗设备的革新和技术进步，手术方式发生了巨大的变化。20世纪80年代法国医生完成了腹腔镜胆囊切除术，这是腹腔镜手术的世界“首秀”，1991年美国医生克莱曼（Clayman）完成了腹腔镜肾切除术，开创了泌尿外科腹腔镜手术的先河，2002年8月笔者刘春晓完成了中国首例腹腔镜下膀胱根治性切除术。

    和开放手术相比，腹腔镜手术创伤小、出血少，术后疼痛轻、恢复快，但有人诟病其缺乏“手感”并担心其肿瘤根治的疗效。其实，腹腔镜手术和开放手术在肿瘤根治手术上均遵循同样的切除范围，加上腹腔镜的放大作用，可能比“肉眼”看的更加清楚准确。已有临床研究证实腹腔镜手术和开放手术在肿瘤治疗方面疗效相当。

    经查阅文献，国内没有肾移植术后行膀胱根治性切除术的报告，世界范围也仅有约20例，且均为开放手术。肾移植术后的术区粘连是手术的最大困难，在手术过程中如何不损伤移植肾血管及输尿管是必须要重点考虑的。

    本例患者除诊断膀胱癌外，还有右自体输尿管癌，而且移植肾也在右侧，在膀胱根治性切除术的同时还要完成右原肾输尿管全长切除术，这更是极大增加了手术难度。若采用开放手术，需要在下腹部和腰部（或右侧肋缘下）做2个很大的切口，创伤大、出血多在所难免。笔者采用腹腔镜技术成功完成了肾移植术后患者的膀胱根治性切除术，同时完成了右自体肾输尿管全长切除术，经查新为世界首创。

    问题3新膀胱原位替代还是回肠通道？

    膀胱根治性切除术后的尿流改道方式常见如下几种：回肠通道（回肠代膀胱）、输尿管腹壁造口、可控膀胱和新膀胱。回肠通道相对简单，但患者需要“背尿袋”，生活质量较差。相对另外几种方式，新膀胱手术患者术后生活质量高，患者接受度较好。

    据文献报告，肾移植术后行膀胱根治性切除的患者，术后尿流改道方式为回肠通道和施图德（Studer）回肠新膀胱。我们为本例患者采用“去带乙状结肠”的方式原位构建新膀胱。这一技术是笔者刘春晓教授自主创新的手术方式，自2000年开始迄今珠江医院已完成超过260例，患者年龄最小为9个月，最大为86岁，术后最长随访时间为13年。长期随访证实“去带乙状结肠新膀胱”是良好的新膀胱术式，对于成人和幼儿均适合，术后患者可以恢复接近正常的生理排尿功能。相关研究论文发表在2013年《泌尿学杂志》（J Urol）。为肾移植术后膀胱全切患者构建新膀胱是“去带乙状结肠新膀胱”这一手术技术的又一次创新和突破。

    手术经验

    本例手术的成功实施说明了肾移植术后腹腔镜膀胱根治性切除术甚至同时行原肾输尿管全长切除术是安全可行的。有几点经验供分享：

    1.术前充分讨论做手术计划是成功的基础。

    2.尽可能选择微创性手术方式来处理复杂病例，减少创伤。

    3.腹腔镜Trocar的位置安排对于手术的完成很重要，应充分考虑到移植肾对于Trocar放置的影响，应在腹腔镜监视下放在移植肾内侧缘稍偏中线的位置上。

    4.先从移植肾对侧找到正常解剖平面，再以此为参照行移植肾侧的分离。