迎中秋·庆国庆《门诊常见病例讨论》9号——甲真菌病

想**拟

病例一：
一般资料：患者，女性，33岁，已婚，家庭妇女。
主诉：左侧脚趾甲游离，脱落半年余。
现病史：自诉半年前左侧脚趾甲无明显诱因出现甲板变色，周边红肿糜烂伴有明显的瘙痒感，曾在当地就诊使用过一些不知名的消字类软膏外用，自行涂抹了皮炎平软膏，无效。
体检：如下图所示。

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病例二：
一般资料：患者，男性，65岁，工人，外地人。

主诉：指甲变色变脆，无光泽3年余

检查：患者指甲如图所示，患者远端侧缘甲下部分游离，甲板变色变质，无光泽，甲板下堆积碎屑，甲板与甲床分离脱落。无明显瘙痒、疼痛感。

既往史：有足癣病史，否认其他慢性疾病。

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初步诊断：
甲真菌病
治疗：
1.外用药物：5%碘酊
2.拔甲  外科拔甲
        化学拔甲
拔甲软膏：雷琐辛15g水杨酸15g乳酸15g凡士林加至100g.
3.口服药物：
方案一：
1）伊曲康唑   间歇冲击疗法   200mg po  Bid   连用一周，停3周为一疗程。
手指甲：2~3疗程
脚趾甲：3~4疗程
2）特比萘芬   
250mg  po  qd
手指甲：连用6周
脚趾甲：连用12周
另外一种服用方法：
手指甲：特比萘芬  250mg  po qd  连用1周，以后改成250mg,qod,连用5周
脚趾甲：特比萘芬  250mg  po qd  连用1周，以后改为250mg,qod,连用11周。

                               
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关于甲真菌病的总结见2楼，敬请关注！

                               
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讨论：
1.该患者需要进一步做哪些检查？
2.该治疗方案是否合理？请谈谈您的治疗方案？
3.治疗过程中需要注意哪些问题？
4.该病的鉴别诊断？

想**拟

占楼

想**拟

甲癣及甲真菌病
一：概述
甲癣：皮肤癣菌感染甲板及其甲下组织称为甲癣
甲真菌病：真菌感染甲板及甲下组织所引起的甲改变。由此看来，甲真菌病包括甲癣。
二：病因
备注：真菌：1.酵母菌
      2.霉菌  a.皮肤癣菌
              b.非皮肤癣菌
病因：皮肤癣菌：75%
      酵母菌：20%
      其他霉菌：5%

三：临床分型：（1）白色浅表型
              （2）近端侧位甲下型
              （3）近端甲下型
              （4）全甲毁损型
四：诊断
1.典型临床表现
2.真菌直接镜检
3.真菌培养
五：治疗
1.外用药治疗：5%碘酊  冰醋酸  罗美乐
外用药物主要适用于白色浅表型、远端侧位，有1/3指甲不受累者。
2.口服药：伊曲康唑、特比萘芬、氟康唑
六：鉴别诊断
1.斑秃所致的甲改变
2.银屑病所致的甲改变
3.甲分离
4.湿疹所致的甲改变
5.二次甲营养不良。

s****8

效果能不错

y***l

还应持久战。

王*涵

这样处理太残酷了，我感觉不是最好的。中医讲肝主筋，爪为筋之余，我认为这种现象的出现根源是肝血虚。用中药左归丸加减。配合菊花，枸杞，桑叶，补骨脂等外洗效果也当可以。，

l****h

谢谢分享 学习学习

阿**哥

    试讨论如下：

    1.该患者可作刮取碎甲及甲下碎屑做10%氢氧化钾涂片检查及真菌培养，肝功能检查等。

    2.治疗方面超版主要是以全身用药为主。可联合局部用药治疗：

    1）全身治疗：楼主的方案一

    2）局部治疗：

    （1）5%阿莫罗芬指甲油外涂患甲，每周2次，疗程6-12个月。伴有手足癣的可用0.5%阿莫罗芬乳膏，每日1次。

    （2）8%环己吡酮氨乙醇指甲涂剂外涂患甲（在涂药前用温水泡脚，并以小刀或小锉轻轻刮除病甲后再涂），每日1次，指甲癣用药16周，趾甲癣用药24周。

    3）中医药治疗：（1）鲜白凤仙花30g、明矾9ｇ，捣成糊状，堆涂于病甲上，用塑料纸或蜡纸封包，每日换药1次，直至健甲长出。每年夏季用红凤仙花染甲，亦可预防灰指甲的发生。 （2）艾薰疗法：将艾卷点着，热薰病甲15分钟，每日1～2次，适用于病后残甲者。

    3.治疗过程中需注意的问题：

    1）甲真菌病是浅部真菌病中最顽固难治的，要求患者有耐心和依从性，必须坚持长期治疗才能奏效。

    2）合并手足癣的要同时治疗。

    3）注意职业防护，避免甲外伤等。

    4.该病的鉴别诊断（略）。

想**拟

指甲癣用药16周，趾甲癣用药24周。

对于甲真菌病口服药手指甲的疗程是3个月，脚趾甲是6个月。为什么手指甲和脚趾甲的疗程相差这么久？

w****n

这样处理太残酷了，我感觉不是最好的。中医讲肝主筋，爪为筋之余，我认为这种现象的出现根源是肝血虚。用中药左归丸加减。配合菊花，枸杞，桑叶，补骨脂等外洗效果也当可以。，

以上观点　我个人认为是极不现实的！！！！！　几乎不可能有效。

阿**哥

对于甲真菌病口服药手指甲的疗程是3个月，脚趾甲是6个月。为什么手指甲和脚趾甲的疗程相差这么久？

个人理解原因有二：1、生长速度有关，手指甲比脚趾甲的生长速度要快；2、所处环境有关，脚趾甲所处环境更利于真菌的生长繁殖

杏**春

药用的好全面，学习了。

z****i

相对于脚来说，上肢血液循环比下肢要丰富

k****r

抗真菌内科方面没有特别好的办法。
看了松版和想拟版主的总结有了一定的收获。
原则上不需要内服。

想**拟

kangjing_dr 发表于 2015-10-30 13:12
抗真菌内科方面没有特别好的办法。
看了松版和想拟版主的总结有了一定的收获。
原则上不需要内服。

抗真菌类药物可选择的不少啊，针对深部真菌感染，配合口服药物起到事半功倍的作用。尤其是甲真菌感染，通常给口服抗真菌药，单纯外用药物难以奏效。

k****r

想__拟 发表于 2015-11-3 18:29
抗真菌类药物可选择的不少啊，针对深部真菌感染，配合口服药物起到事半功倍的作用。尤其是甲真菌感染，通 ...

哦  原来如此。我的认识还不够新。