脾破裂肠系膜动脉破裂失血性休克伴室性早搏三联律1例麻醉

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病历资料

患者，男，14岁；体重40kg，因车祸伤1h于2009年8月21日22：00入院。入院诊断：腹部闭合性损伤，失血性休克。急诊行剖腹探查术。术前访视：既往体健，否认疾病史及先天性心脏病史等。术前心电图提示：窦性心律89次/min，室性早搏三联律。术前肌注东莨菪碱0.2mg，于23:10入手术室。入室血压100/60mmHg，呼吸24次/min，心律125次/min，两路静脉输液纠正休克维持血压。

麻醉诱导：**0.15mg，**4mg，异丙酚30mg，维库溴胺5mg静注，明视插入气管导管ID7.0，深度21 cm。接Dragerjulie麻醉机控制呼吸，潮气量400mL，呼吸12次/min、呼吸比1∶2，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）35mmHg，脉搏血氧饱和度（SpO2）100%。**、异丙酚，持续泵入，间断维库溴氨静注维持麻醉。

麻醉于23：30开始，手术于24：00开始。在23：30~24：00心律>100次/min，<120次/min。心电图示：窦性心动过速。此时入晶胶液500mL血压上升到120/70mmHg，心律下降到82~85次/min，心电图示：室性早搏三联律（频发），但SpO2 100%，血压120/70mmHg左右。继续输入红细胞悬液4U。于24：30出血控制，给予利多卡因30mg，约2min后心电图示频发性室早二联律，心律下降到82~79次/min，血压仍为120/60mmHg。

请心内科会诊，换利多卡因为胺碘酮150mg入壶静滴，但效果不明显，室性早搏二、三联律混合（频发），血压无变化。于22日3：30手术结束，麻醉减浅血压130/80mmHg，窦性心律110次/min，无心律异常。术中失血1500mL，共输注晶体1000mL、胶体500mL、红细胞悬液4U，尿量500mL，手术历时5h。手术完毕呼吸恢复SpO2 98%，拔管送回病室。

心电图示：室早，三联律（频发），心律90次/min，血压120/60mmHg，嘱查心肌酶谱。于22日08：00访视患者，心电图示：室性早搏三联律（频发）心律92次/min，血压110/65mmHg，SpO2 100%。

心肌酶谱回报：α-羟丁酸214U/L(正常值：72~182U/L)，乳酸脱氢酶：317U/L（正常值：115~270U/L)，肌酸激酶：212U/L（正常值：38~174U/L），肌酸激酶同工酶：21U/L（正常值：0~24U/L）。除肌酸激酶同工酶外均大于正常范围，肾功离子3.38mmol/L（正常值：3.5~5.5mmol/L），小于正常值。

讨论

正常人与各种心脏病患者均可发生室性期前收缩，心肌炎、缺血、缺氧、麻醉手术和左室假腱索均可使心肌受到机械、电、化学性**而发生室性期前收缩，电解质紊乱亦能引发室性期前收缩。室性期前收缩频繁发作可引起晕厥，时间过长可引起心绞痛与低血压。室性心动过速患者如无显著血流动力学障碍，首先给予静注利多卡因，无效时可选用胺碘酮静注或改用直流电复律。利多卡因适应证是急性心肌梗死或复发性室性快速性心律失常。

一过性发生或偶发的室性早搏多数是良性，但室性早搏更常见于器质性心脏病，其中以冠心病、严重二尖瓣病变、心肌炎、甲状腺功能亢进心脏病较多见，也是麻醉、手术中常见心律失常。首先应纠正诱因，室性早搏<5次/min可暂不处理。而Lown分级Ⅲ级以上的复杂室性早搏（频发、多源、成对、R-on-t或R-on-P型）具有诱发室性心动过速、心室纤颤的危险，应立即处理：首选利多卡因1~2mg/kg稀释后静脉缓注，其次与低钾有关可补充钾盐。

伴有窦性心动过缓时可用利多卡因+阿托品。卢喜烈教授介绍室早的临床意义时谈到：室性早搏可使心脏、脑、肾脏、胃肠道器官的血供发生障碍，室性早搏发生于心室快速充盈期之前，心搏出量下降。室性早搏引起心室先后除极与收缩，使双侧心室同步收缩为非同步性，心排血量下降。偶发室性早搏冠脉血流下降12%，频发时可降低25%，频发室性早搏可使脑血流下降12%，可使肾血流下降10%左右。

临床上失血性休克伴室性三联律快速性心律失常青少年少见，本文病例麻醉中血压维持平稳，心律紊乱处理应遵守以下原则：①维持稳定的血压是关键，心律变化系冠脉心肌供血不足及低血钾共同的结果。②心律的处理，心律在100次/min~120次/min时心电图示窦性心律，心律<100次/min则呈室性早搏三联律，当心律<85次/min呈室早二联律。提示应维持术中较快心律，当心律下降时给予阿托品类药物。③在使用药物时利多卡因的副作用较多，易使心律下降而加速心律紊乱的发生，此类病例不宜使用。④胺碘酮在此病例中收效不明显。⑤心肌酶谱提示：有心肌损伤性改变。因此输血、供氧、维持血压是此类患者麻醉的原则。⑥维持心肌氧供需平衡和适当的心肌营养是必要的。

来源：基层医学***2013年4月第17卷第10期