β-肾上腺素受体阻断药与心功能不全

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传统认为β-受体阻断药因其负性肌力作用、负性频率作用应属心功能不全（CHF）的禁忌用药。1975年F.Waagstein 等首次报道β受体阻断药**治疗充血性心肌病有效,后经大规模临床试验证明这类药物确能缓解症状,降低病死率,自此开创出拮抗交感神经系统活性而治疗CHF 的新途径,现已成为一种标准治疗用药。

1．β-肾上腺素受体阻断药理论基础

慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重塑；

去甲肾上腺素(NE) 导致心肌细胞的损伤；

NE**心肌细胞肥大和胚胎基因的过度表达；

NE作用于β受体**成纤维细胞DNA和蛋白质合成；

NE通过β1受体通路使心肌细胞产生凋亡。

2．β-受体阻断药治疗CHF的机制—抗心律失常

β-受体阻断药具有明显的抗心律失常作用包括提高致颤阈,阻止折返,减少室颤等,能显著降低CHF时的猝死,如:比索洛尔降低各种原因所致病死率34%,降低猝死率则为44%,美托洛尔降低猝死率约为41%,这表明抗心律失常作用是β-受体阻断药降低CHF病死率的重要机制。

3．β-受体阻断药治疗CHF注意事项

尽早开始应用  负性肌力药，初期对心功能有抑制作用，但长期治疗（≥3个月）则改善心功能；

只适用于慢性心力衰竭的长期治疗，不能作为“抢救”治疗及难治性心力衰竭症状未控制者；

心力衰竭伴糖尿病者亦可应用  起始治疗前和治疗期间患者必须体重恒定；

从极低剂量开始,如美托洛尔缓释片12.5mg每天1次,比索洛尔1.25mg每天1次,卡维地洛3.125mg每天2次，每隔2-4周将剂量加倍；

避免突然撤药,以防引起病情显著恶化；

药物选择：美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。

4．β-受体阻断药的禁忌证

支气管痉挛性疾病。

心动过缓(心律<55次/min)。

二度及以上房室传导阻滞(除非己安装起搏器)。

有明显液体滞留,需大量利尿者,暂时不能应用。

5．β-受体阻滞剂应用时的监测

低血压。

液体滞留和心力衰竭。

心动过缓和房室阻滞。

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拮抗交感神经系统的作用还不太了解。

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β 受体阻滞药（β-receptor antagonists，β-adrenoceptor blocking drugs）是一类能选择地与β 受体结合，从而拮抗β 受体效应的药物。根据其对β1 和β2 受体选择性的不同，可将其分为非选择性β1、β2 受体阻滞药和β1 受体阻滞药两类。按照有无内在拟交感活性，可将其分为有内在拟交感活性和无内在拟交感活性药物两类。
药理作用：
1．β 受体阻滞作用
（1）心血管系统：① 阻断心脏β1 受体，可使心律减慢，心收缩力减弱，心输出量减少，心肌耗氧量下降，心腔容积增大，但不能对抗Ca2+、洋地黄和茶碱引起的心脏兴奋。对正常人休息状态时心脏的抑制作用较弱，但当心脏交感神经张力增高时（如运动或病理情况），则对心脏的抑制作用明显。β 受体阻滞药还能延缓心房和房室结的传导，延长心电图的P-R 间期，延长心房和房室结传导时间。② 阻断血管β2 受体，加上心脏功能受到抑制，反射性兴奋交感神经，引起血管收缩和外周阻力增加，肝、肾和骨骼肌等血流量减少，但外周血压基本不变。长期应用β 受体阻滞药，收缩压和舒张压则可明显降低。
（2）支气管平滑肌：阻断支气管平滑肌上的β2 受体，使支气管平滑肌收缩，呼吸道阻力增加。这种作用对正常人表现较弱，而对支气管哮喘的患者，有时可诱发或加重哮喘的急性发作。
（3）代谢：抑制交感神经兴奋所引起的脂肪分解。**不影响正常人的血糖水平，也不影响胰岛素降低血糖的作用，但能延缓使用胰岛素后血糖水平的恢复，β 受体阻滞药往往还会掩盖低血糖症状如心悸等，对某些有低血糖或有低血糖倾向的患者应慎用或选用选择性β1 受体阻滞药。
（4）肾素：阻滞肾小球旁器细胞的β1 受体，抑制肾素的释放。
2．内在拟交感活性 有的β 受体阻滞药与β 受体结合后还有激动交感神经的效应，这种现象称为内在拟交感活性（intrinsic sympathomimetic activity，ISA）。该类药物的内在拟交感活性通常其效应较弱，β 受体阻滞作用较强而被掩盖。当临床应用ISA 较强的药物时，其抑制心脏和收缩支气管作用一般较不具ISA 的药物弱。
3．膜稳定作用 有些β 受体阻滞药具有降低细胞膜对离子的通透性的作用。有资料证实，β 受体阻滞药对离体心肌细胞的膜稳定作用在高于临床有效浓度几十倍时才能发挥，因此认为这一作用在常用量时与其治疗作用的关系不大。