进食障碍的临床诊治

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最近，微信朋友圈里“反手摸肚脐”、“锁骨放硬币”泛滥。“反手摸到肚脐就是好身材”这类口号再次显示了当代以瘦为美的审美观。在这种审美观的背后，有一群“纸片人”，他们过度节食、过瘦；而与此相反，还有一群真正的“吃货”、他们贪食、暴食，进食量甚至达正常的4-5倍以上。医学上把这两种病态都称之为“进食障碍”。


进食障碍是在无器质性障碍情况下进食的态度和行为发生异常，包括神经性厌食症、神经性贪食症、未加标明的进食障碍以及暴食障碍。进食障碍易发病于青少年，且以女性、社会地位高、经济水平高的人群中多见。

6月中旬，中国抑郁症治疗20周年巡礼在大连举行，国内顶尖精神病学专家汇聚一处，分享经验，并针对抑郁症领域的诸多学术焦点问题进行了深刻讨论。其中，来自北京大学第六医院的张大荣教授对进食障碍的临床诊治进行了精彩演讲。

进食障碍的分类与诊断

一、神经性厌食

DSM-5中对神经性厌食的诊断标准包括3方面：能量摄入方面，患者能量摄入与相关需求不匹配，导致体重显著降低；心理方面，患者对体重增加有恐惧感，或避免体重增加的行为；认知方面，患者有体像障碍，否认疾病的严重性，并根据自我评估进行不当的塑形。女性闭经可作为轻、中、重度的判断标准之一。另外，神经性厌食分为禁食型和暴食型两个亚型，暴食型患者有计划地让自己多吃，吃完后通过呕吐吐出食物，保持体内没有食物，这一亚型要与贪食症进行区别。

神经性厌食患者会有明显的行为表现。患者会对食物数量和品种进行限制，进行和体质不相称的过度锻炼，在暴食后呕吐，运用通便剂或灌肠。有些患者会有一定营养学知识，进食规则十分严格，并以热量来计算“营养”。在临床上值得注意的是，患者容易滥用药物，并通过编造病史欺骗医生来获得增加自身代谢率的甲状腺素或**。

二、神经性贪食

神经性贪食相较神经性厌食更易诊断。DSM-5中，神经性贪食的诊断标准包括：反复暴食发作（自身难以控制，进食量达正常的4-5倍以上），有防止体重增加的补偿行为，每周暴食至少一次持续三个月以上，受体型和体重影响自我评估不恰当。贪食并不单独出现在神经性厌食发作中，过去可以同时诊断神经性厌食及神经性贪食，现在将两者彻底分开。

暴食行为一般很少见到，但患者一般会主动倾诉。其行为表现与神经性厌食有一定相似性，但是其行为不由自己控制，且其暴食行为无计划性。

三、未加标明的进食障碍（EDNOS）

未加标明的进食障碍（EDNOS）又称非典型进食障碍（Atypical Eating Disorders, AED），它是一类缺乏神经性厌食症或神经性贪食症的一个或多个关键特征的进食障碍。其缺乏神经性厌食症的害怕发胖、闭经或显著体重下降，暴食或不恰当的补偿行为发生频度少于神经性贪食症的诊断规定，可反复咀嚼大量食物并吐出而不咽下，但除上述特征之外却表现出相当典型的神经性厌食症或神经性贪食症临床表现。

四、暴食障碍

暴食障碍主要表现为反复发作、不可控制、冲动性地暴食，且无规律地采用神经性贪食症特征性的不恰当的补偿行为。该类患者易患肥胖。

进食障碍的综合性治疗

进食障碍是一个综合性的问题。患者身体、心理双双受损，具有很难治愈的精神问题，其周边的环境也会影响疾病的发生和进展。所以，进食障碍需要综合性、个体化的治疗，包括改善低体重、营养不良、生理功能的营养治疗，药物治疗，以及改变观念、态度、行为的心理治疗。在治疗中，首先要设立治疗的目的：全方位地解决患者的问题，改善家庭成员想法，预防复发。

需要强调的一点是，在进食障碍治疗中家属是关键的辅助治疗者，如果家属偏向患者，那么治疗将难以进行。在治疗计划中要纳入对家属的观念改变，并不要告知家属，仅对家属提出需要其帮助一同治疗患者。

因进食障碍在生化、遗传、神经内分泌等诸多方面与抑郁症相近，同时有食欲增强、注意力受损、情绪不稳、被满足欲增强等临床表现，药物治疗成为治疗的重要一环。进食障碍通常还合并有抑郁障碍（50-75%）、双相情感障碍（4-6%）、强迫症（25%）、物质滥用（30-37%）及人格障碍（42-75%），药物治疗也可一定程度上缓解这些共发的精神疾病。

神经性厌食

神经性厌食主要在门诊进行治疗，有躯体危险、意图**、门诊久治不愈者进行住院治疗。

治疗的第一步是对患者进行整体评估，查看患者的躯体及精神情况。治疗躯体疾病上需要精神科医生与内科医生、消化科医生一同合作；患者多系统均有损害，对食物的耐受量不一，初进食时或可导致再喂养综合症，需根据个人情况制定治疗方案。

营养治疗、药物治疗和行为治疗需三管齐下，依挽救生命、开始进食、改善行为的顺序循序进行。治疗初期，患者可呈现与营养不良有关的淡漠和乏力；治疗中患者体重将逐渐增加，精力会逐渐改善，不过要提防患者出现焦虑、抑郁、易激惹、意欲**的情绪，这些情绪将随体重继续增加而减轻，但一般难于根除。

神经性厌食的药物治疗为辅助治疗。治疗时机方面，需要等待患者无生命危险后开始治疗，并需要长期持续服用药物。

神经性贪食

神经性贪食的综合性治疗中药物是主要的治疗手段。氟西汀在治疗神经性贪食症方面研究最多，也是唯一被FDA批准用于神经性贪食症的药物。APA神经性贪食治疗指南建议用氟西汀作为起始治疗药物，且高剂量的SSRIs（如氟西汀60 mg/d）对神经性贪食的呕吐和暴食症状更有效。药物治疗应持续至少9个月，绝大部分神经性贪食症患者需治疗约1年，并可联合社会心理干预和光照治疗取得最高的临床治愈率。有研究表明，使用氟西汀60 mg/d治疗52周后，神经性贪食的复发率可降至33%，显著低于安慰剂组的51%。

氟西汀治疗有助于进食障碍的临床改善，可帮助神经性厌食患者缓解不良情绪，增强治疗合作性；也可减低神经性贪食患者的食欲亢进，增强其自控力。对于进食障碍的综合性治疗，药物治疗在治疗中占有不可替代的地位。