【迎双节】全科版病例讲评第5期+反复发热1个月

x****n

一般资料：性别、男；年龄、93岁；民族、汉族；职业、退休。
主诉：反复发热1个月，加重1天
病史：
      现病史：1个月前，无明显诱因出现发热，体温38-39℃，伴咽喉部不适、咳嗽、咳痰，无胸痛，自行口服“对乙酰胺基酚片”，体温可降至正常，随后体温再度升高。3天前开始间断口服“连花清瘟胶囊”及“头孢类”药物，未见好转，发热间隔逐渐缩短。1天前开始加重，精神萎靡，体温高达39.6℃，口服“对乙酰胺基酚片”，体温降可至37-38℃，随后迅速上升，曾2次在诊所肌肉注射“退烧药”，具体不详，效果欠佳。为进一步治疗入院。病来无腹痛、腹泻，无头痛、喷射样呕吐。饮食差，二便失禁，嗜睡，体重近期无明显变化。2年前开始，因腿疾长期卧床。8个月前开始二便完全失禁。均未诊断及治疗。
      既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性非传染性疾病史。否认肝炎、结核等传染病患病史。否认药物及食物过敏史。
      个人史：既往少量吸烟。
      家族史：无特殊记载。
体格检查（入院）：
      血压100/70mmHg；脉搏90次分；呼吸19次分；体温36.1度。发育正常，营养较差，平车推入病室，表情淡漠，被动**，查体不合作。意识模糊，精神萎靡，呼之不应，压眶可有回避动作及痛苦表情。皮肤及黏膜不苍白，皮肤弹性差。浅表淋巴结未触及肿大。颅形正。双瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光反射灵敏。眼位居中，无自发眼球运动，无自发眼震。压眶时观察额纹及鼻唇沟对称。两肺叩诊音清，呼吸音粗，痰鸣音明显，双肺底可闻及细小水泡音，未闻及干啰音。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部未见胃肠型及蠕动波，触诊平软，未触及包块，压痛等检查不配合。双下肢无水肿，足背动脉搏动可触及。四肢肌张力略高，肌力检查不配合，强**下四肢均有不自主运动。双侧Babinski征(-)。颈软，无抵抗，克尼格氏征(-)。
辅助检查：见2楼。
初步诊断： 双侧肺炎；贫血；慢性无症状性心肌缺血；
处理措施：
（1）治疗:抗菌素（头孢地嗪+莫西沙星）；氨溴索；二羟丙茶碱；复方氨基酸；氯化钠注射液；补液补钾。
（2）拟进一步检查：肺部CT和脑部CT（需搬运去外院）。
入院当日半夜咳出一小口血，家属描述是新鲜血，像血块，不混合痰液。晨起家属向医生汇报。医生交班密切观察，检查医嘱没有活血或抗血小板药物，未予止血剂治疗，未予其他治疗。
问题一：这个患者诊断肺炎成立吗？充分吗？还有别的可能性吗？问题二：抗菌素的选择是不是合理？请给出您的建议和理由！
问题三：在病因不明的情况下，一次小的咯血，需要止血剂治疗吗？
问题四：您能猜出这个病人的结局吗？有理由吗？
请谈谈您的建设性意见！
祝节日快乐！

x****n

                               
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x****n

                               
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次日复查：

                               
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阿**哥

    93岁男性患者，反复发热1个月，加重1天。现患者“表情淡漠，被动**，查体不合作。意识模糊，精神萎靡，呼之不应，压眶可有回避动作及痛苦表情…”，说明病情危重。

    该患者出现间断发热1月，起病时伴咽喉部不适、咳嗽、咳痰等症，考虑呼吸道感染引起可能性大，查体“两肺叩诊音清，呼吸音粗，痰鸣音明显，双肺底可闻及细小水泡音，未闻及干啰音。”结合辅助检查：白细胞、中性粒细胞显著增加，胸部X线提示两肺上叶炎变左肺为著等，该患者诊断肺炎是成立的，也算充分；但患者起病后无胸痛，入院时呼吸平稳（19次/分），与病情严重程度不符。

    那就应考虑除肺部感染外是否存在其他可能原因，根据患者高龄且因腿疾卧床2年，8个月前开始二便完全失禁，需考虑以下几方面：

    1）是否存在护理不当导致的皮肤感染，查体时应详查。

    2）泌尿道感染？应急查尿常规。

    3）肺栓塞可能，虽症状体征不支持该诊断，但患者因腿疾长期卧床、入院当日半夜咳出一小口血，尚需作相关检查排除。

    治疗方面应及时作痰、血培养+药敏试验，联合应用有效抗生素控制感染，加强支持与对症治疗等；至于止血剂的使用应根据临床病情具体而定，但应密切观察病人，并作好大咯血及窒息的各项抢救。

    该患者年龄大病情重预后较差。

a****生

根据楼主提供的信息，试着回答提出的问题：
问题一：这个患者诊断肺炎成立吗？充分吗？还有别的可能性吗？
同意5楼斑竹老师的分析。患者长期卧床不起，有发热、咳嗽、咳痰史，感染性血象，胸片所见支持。诊断肺炎成立且比较充分。患者在外应用“头孢类”药物无效，可能与病原体感染对所选“头孢类”药物不敏感有关。鉴于患者病情危重，临床选用抗生素应按“重拳出击”原则或根据血培养+药敏结果进行。
患者因腿疾(具体病名不详，应该查找病因）长期卧床，且有二便失禁史，结合长期发热史，除考虑肺部感染外，还有腰骶部褥疮感染（长期卧床、护理不当均可引起）、尿路感染（长期卧床不起、尿失禁可能病因）、膈下感染（右膈膨升）、亚急性感染性心内膜炎（长期发热是该病危险因素）以及非典型结核感染（老年高龄、低钠血症、咯血病因之一）、真菌感染（院外长期应用抗生素危险因素）、肺栓塞（长期卧床、下肢深静脉血栓形成可能、咯血表现等）的可能。
问题二：抗菌素的选择是不是合理？请给出您的建议和理由！
基本合理。所选抗生素抗菌谱较广。建议暂用该方案治疗，积极寻找病因，然后病因治疗或根据血培养+加药敏结果选择抗生素。以达到最佳治疗效果。
问题三：在病因不明的情况下，一次小的咯血，需要止血剂治疗吗？
无需应用止血药物。小的咯血的出现是一种病因提示线索，止血剂只是对症处理，对病情进展观察与病因寻找不利，应该慎用。
问题四：您能猜出这个病人的结局吗？有理由吗？
患者高龄，病情危重，且存在心肺脑等重要脏器功能障碍和水电解质紊乱、酸碱失衡等危及生命的诸多问题，预后不容乐观。

l****5

楼上的思维很紧奏，向楼上的学习了！
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此消息发自Android版诊疗助手

x****n

问题一：这个患者肺炎成立。根据影像+血象+发热+体征。可是胸片可见主支气管偏向右侧，而且还贫血，会有占位的可能吗？
可是发热时间比较长，热型基本符合间歇热，影像所见病灶在双上肺，左侧为重，有结核的可能吗？
可是入院后发生了咯血，虽然量不大，需要鉴别肿瘤和结核吗？
可是这个患者虽有卧床病史，感染却不像坠积性肺炎，也不太符合常理。
结论还是应该小心！！


问题二：抗菌素的选择是不是合理？请给出您的建议和理由！
按照社区获得性肺炎，经验选择抗菌药物，只能如此了。

问题三：在病因不明的情况下，一次小的咯血，需要止血剂治疗吗？
应该不需要给止血药。


问题四：您能猜出这个病人的结局吗？有理由吗？


超高老龄患者，长期卧床，重症肺炎可以致命；急性肺栓塞也可以致命；患者心电图提示缺血改变，加之贫血，发生急性冠脉综合征的可能性很大，也可以致命；可能发生急性左心衰，也会致命。
交待给家属这么多，却没说中，在入院刚过24小时，患者突发大咯血，在医生到场时呼吸停止，心电图显示为电机械分离，瞳孔散大，光反射消失，口腔内仍存有大量鲜红色的血液。患者死亡原因，很可能是大咯血引起的窒息。


这个结尾，真不敢猜！
事后诸葛亮，请各位朋友，在上述临床资料中，能发现与大咯血相关的表现吗？

零***度

上午看到了这个病历，发现支气管偏右了，这个时候确实要考虑占位，当时有CT更好些。血象比较高，结合患者临床表现，肺部感染是明确的，用药上按CAP经验性治疗是可以的，这种出现小咯血的我们一般不常规静脉给药止血，多说给点云南白药散口服，但是会交待家属一句有大咯血窒息的危险。让家属有个准备。就是常规用止血药，这种大咯血未必制止的了。

x****n

原本打算抗菌治疗后再查CT。可惜没机会了。

零***度

xzp_dragon 发表于 2015-10-9 15:51
原本打算抗菌治疗后再查CT。可惜没机会了。

单纯的感染不可能把气管拽一侧的，一个是有“东西”，一个是有水，有气之类的，如果有条件应该胸片出来就做CT，当然有时候也不能明确诊断，我这边医院现在基本肺部CT已经成为常规检查了。

k****r

高龄病人，疾病多且复杂，期待您取得好成绩。