内镜胃黏膜剥离术致胃穿孔气胸一例

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患者，女，73岁，50 kg。入院诊断：胃多发占位。既往患慢性支气管炎10余年。拟在全麻下行内镜胃黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）切除胃肿瘤。患者术前一般情况良好。

全麻诱导：**2 mg、依托咪酯14mg、顺式阿曲库铵12 mg、**0.1 mg，顺利插入7.0号一次性气管导管。接Drager麻醉机行机械通气，VT 400 ml，f 14次/分。插管后生命体征平稳，BP 110/70 mm Hg，HR65次/分，SpO2 100%，PETCO2 30 mm Hg，气道峰压（PIP）16 cm H2O。

常规铺单，侧卧位下顺利置入胃镜（Olympus电子双腔胃镜，GIF2TQ260M）。术中见胃底部黏膜下2 cm×3 cm及0.8 cm×1.5 cm大小肿瘤组织。手术进行40 min后切除较大肿瘤，因出血致术野不清晰，反复胃内充气、止血。止血操作约20 min后PIP逐渐升高至25 cm H2O，SpO2降至97%。1 min后PIP升高至34 cm H2O，SpO2降至92%，PETCO2降至20 mm Hg。

立即拔出胃镜，见气管导管向外移位，拔出气管导管行面罩供氧，气道阻力大，面罩供氧未见胸廓起伏。立即撤除手术铺单，改为仰卧位，患者腹部膨隆似皮球，此时SpO2降至72%，HR减慢至40次/分。立即于左、中、右腹部粗针头穿刺放气，同时静注阿托品0.5 mg及异丙肾上腺素10μg。重新气管插管，患者SpO2升高至97%，但气道阻力仍达28 cm H2O，未能恢复至术前水平。患者呼吸运动度减弱，叩诊过清音，听诊左肺呼吸音消失。考虑出现左侧气胸。

急诊行床旁胸部X线片检查，提示左肺压缩80%，立即行胸腔闭式引流术。手术改行剖腹胃修补术，术中发现胃底穿孔、出血，左侧膈肌局部撕裂、渗血，行膈肌修补。术后病理诊断：胃间质瘤。术后随访，患者无明显后遗症。

讨论

ESD是近年来治疗早期消化道肿瘤的一项新型微创技术，已广泛应用于消化道肿瘤的治疗，具有创伤小、恢复快的优势，而出血和穿孔是其最常见的并发症，但穿孔后造成气胸的报道少见。防止发生穿孔的操作要点是要在ESD过程中始终保持操作视野清晰，避免过深剥离组织。本例患者切除肿瘤组织较大，位置亦较深，出血后视野模糊不清，胃穿孔未能及时发现。

术者为看清术野，向胃内充气以扩张胃体，气体从穿孔处逸至腹腔，胃体扩张不佳，术野显示不清晰，于是继续向胃内充气。此时术者并未意识到已发生胃穿孔，亦未与麻醉医师交流手术进程。由于胃镜充气时无压力及流量限制，直至形成气腹后压迫胸腔，方出现临床表现。肿瘤组织可能与膈肌有粘连，切除肿瘤时损伤了膈肌，当气腹压力达到一定程度时膈肌突然破裂，形成气胸。

由于本院开展ESD例数较少，手术及麻醉医师均缺乏ESD管理经验，手术时室内光线较暗，不利于观察病情，加之患者侧卧位，胸腹部铺手术巾，麻醉医师未能及时发现气腹现象。气道压力缓慢上升时，误认为仅仅是胃内充气使膈肌上抬所致；当气道阻力急剧升高时又误以为气管导管阻塞，错误地将导管拔出，当面罩通气困难时才意识到问题之所在。ESD发生穿孔后应及时用粗针头穿刺上腹部放气。

本例同时用三颗粗针头穿刺放气，快速降低腹压，避免了更严重的后果。本病例提示术者应严格掌握ESD适应证，术中精细操作，出血时不能盲目向胃内充气。另外，麻醉医师还须经常与术者保持良好沟通，及时了解手术进程及可能发生的并发症，防患于未然。

来源：临床麻醉学杂志2013年4月第29卷第4期

干****习

学习了，这个经验教训总结的很好