ICD-11：躯体形式障碍的演变之路

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各类躯体症状是患者接触医疗机构的最主要原因之一。然而，尽管其临床分类在过去的一些年中历经多次改变，但其临床效力较低这一事实始终未得到改进，包括ICD-10。目前正在修订的ICD-11专门形成了躯体痛苦及解离障碍工作组（S3DWG），该工作组已将提高躯体症状的临床诊断效力视为本次修订的重要目标。本文就这一议题进行了文献回顾。


ICD-10躯体形式障碍的问题

躯体形式障碍的诊断分类可能是现代精神病学中最富争议性及挑战性的领域之一，其诊断效力一直饱受诟病。事实上，这一分类同时存在于ICD-10和DSM-IV，尽管两者的阐述并不完全一致，但也高度类似，以下的批评可能同时适用于两个系统：

★ 躯体形式障碍的诊断建立在无法找到躯体病因的基础上，而非存在明确的社会心理及行为学特征，这一点对诊断临床效力的影响巨大。证据显示，躯体症状是否真的属于“医学上难以解释”，这一判断的变数很大，且缺乏效度。这种内在的二元论过于简单，且无益于医疗。

★ 作为躯体形式障碍的“原型”，在某些国家，躯体化障碍的患病率与临床实践中这一诊断所使用的频率之间存在显著差异。一种可能的解释是，这些诊断分类容易受诊断习惯的影响，这也提示该定义可能不够准确。

★ 就定义而言，DSM-IV及ICD-10中，躯体形式障碍内部的分类有待商榷；躯体化障碍的诊断阈值过高，而未分化躯体形式障碍的诊断阈值又过低，导致绝大部分躯体形式障碍为未分化躯体形式障碍。证据显示，使用不同定义时，躯体化障碍患病率的差异可达20-150倍。一项大型跨国研究中，当定义中加入“拒绝接受来自医疗方面的确认”时，疑病障碍的患病率显著下降。

★ 躯体形式障碍与抑郁焦虑障碍之间的诊断界线存在混乱，两组疾病均可存在显著的躯体症状，导致临床医师难以“划线”，进而导致诊断的不准确及混乱。

★ 患者对躯体形式障碍这一诊断的接受度同样值得探讨。涉及到症状的再归因时，很多患者拒绝接受“医学难以解释”或“身心性”之类的解释，因为患者常常感觉这种说法暗示了其症状的真实性存疑，因而产生抵触情绪也是可以理解的。

针对批评的回应

★ 改变相关条目的名称；

★ 显著简化诊断分类；

★ 在疾病与疾病之间，以及疾病与正常之间确立临床可靠及有用的界线；

★ 反映出发展及文化急迫性。

名称修改的考虑如下：

1、新名字应尽可能同时被患者及医务工作者所接收，同时具有临床应用潜力；

2、新名字不应强化针对精神/身体的无用的二元论，故应同时适用于那些存在及不存在确切器质性疾病的患者；

3、新名字应清晰地反映出核心理论概念，并推动多学科合作的可能性，例如躯体疾病科及心理科的合作；

4、新名字应在不同的文化背景下具有相似的内涵，中性，并拥有令人满意的首字母缩写词。

在若干个选项中，“躯体痛苦障碍”（bodily distress disorder，BDD）被选为最适宜的名字。然而，该条目同样具有其局限性，例如缩写BDD同时被“躯体变形障碍”（body dysmorphic disorder）所使用，而“痛苦”同样存在歧义，既可以反应单纯意义上的躯体主诉，包括疼痛及晕眩，也可描述一种心理状态。

什么是“躯体痛苦障碍”？

ICD-11草案中，BDD的定义为：

“以存在躯体症状为特征，这些躯体症状对个体造成了痛苦，并导致个体对于这些症状过度的关注，后者可表现为反复就诊。如果某种躯体问题导致或参与了这些症状，那么此时个体的注意应显而易见地超过疾病性质及其进展的限度；这种过度的注意并不能被适宜的临床检查及探究，以及来自医疗方面的确认所缓解。躯体症状及其相关精神痛苦应持续存在，在至少若干个月的大部分时间均存在，并与个人、家庭、社交、教育、职业及其他重要领域的功能损害相关。一般而言，躯体痛苦障碍涉及多重躯体症状，且可能随时间的推移而发生变化。在个别情况下，个体可存在单个症状——通常是疼痛或疲劳——与该障碍的其他特质相关。”

“躯体痛苦障碍”与“对躯体的正常担心”的鉴别

BDD所包含的躯体症状范围很广，从很轻到极严重。在谱系中较轻的一端，我们所面临的挑战是，如何避免个体因为那些经常发生、负担相对较轻的躯体顾虑寻求医疗帮助。为实现这一目标，提议中有关BDD较轻形式的描述为：

“躯体痛苦障碍，轻度：个体对令人困扰的症状及其后果的过度关注，进而可能导致频繁就诊。个体并未被症状所占据（例如每天在这些症状上所花费的时间少于1小时）。尽管个体表现出症状相关的痛苦，症状也可能对个体产生一些影响，但患者的个人、家庭、社会、教育、职业及其他领域的功能并未受到显著损害。”

分类的简化

BDD体现了工作组尝试创造临床效力更高的诊断分类的努力，尤其是对于临床一线实践而言。提议中，BDD将ICD-10 F45.0-45.9（除F45.2之外）及大部分F48.0的条目归入单个诊断门类之下，具体如下：

F45 躯体形式障碍

F45.0 躯体化障碍

F45.1 未分化躯体形式障碍

F45.3 躯体形式自主神经功能紊乱

    0.30 心脏及心血管系统

    0.31 上消化道

    0.32 下消化道

    0.34 泌尿生殖道

    0.38 其他器官或系统

F45.4 持续性躯体形式疼痛障碍

F45.8 其他躯体形式障碍

F45.9 躯体形式障碍，未特定

F48.0 神经衰弱（Neurasthenia）

疑病症（F45.2）的地位

提议并未将别处可能诊断为疑病症的情况纳入BDD定义之内。事实上，疑病症与躯体化障碍共存的比例很高，针对疾病的担忧与躯体数量之间存在中等程度的相关性，而躯体化障碍与疑病症患者存在相似的认知感知方式。并且，疑病症可预测躯体形式障碍的持续存在，而疑病症与躯体化障碍存在共同的发育学因素，病程方面也无显著差异。

然而，也有声音推动将疑病症纳入焦虑障碍或强迫及相关障碍（OCRD）门下，这种论调与前一种大致相当，甚至可能更响：疑病症患者警戒性过高及针对躯体症状的灾难性误读等特点提示，将躯体症状置于焦虑障碍之下有其合理性；而疑病症反复出现的认知及行为特征，以及任务相关的神经激活类型又体现了疑病症与ORCD之间的相通之处。基于上述原因，当前的ICD-11草稿将疑病症与OCRD及焦虑与恐惧相关障碍放在了一起。

结论

基于先前诊断系统表现不佳的事实，人们期待ICD-11能够在躯体形式障碍方面做得更好。目前看来，BDD似乎也难以解决所有问题。不过，这一调整或许可以在一定程度上提高这一领域的诊断效力。