10.1专题活动：重症儿童哮喘的诊治

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哮喘的典型体征是双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。严重患儿可出现呼吸浅快、紫绀、三凹征，两肺广泛哮鸣音。如呼吸音遥远或听不到哮鸣音，则提示气道严重阻塞，应引起足够重视
哮喘的表现为反复发作性喘息、咳嗽、气促、胸闷，常在夜间或清晨发作或加重。经治疗后可在较短时间内缓解，部分自然缓解。慢性咳嗽有时是儿童哮喘的唯一症状，即咳嗽变异性哮喘。严重病例，可表现呼吸困难、烦躁不安和语言不连贯。如完全不能说话或意识丧失，则为哮喘危急状态，可迅即危及生命。
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确诊哮喘的患儿必须进行长期规范的治疗，吸入型糖皮质激素(ICS)是儿童哮喘长期管理的首选药物，其疗效和安全性已得到指南和循证证据的广泛认可。

重症儿童哮喘的诊治目前可参照国外GINA新版指南以及中国《儿童支气管哮喘诊断与防止指南》执行。新版GINA 指南对6岁及以上儿童哮喘，根据控制治疗水平，将哮喘严重程度分类如下：（１）轻度哮喘：第1或第2级治疗可以良好控制的哮喘；（２）中度哮喘：第3级治疗可以良好控制的哮喘；（3）重度哮喘：需要第4或第5级治疗的哮喘。新版指南列表给出了青少年初始治疗选择的循证意见，第1级治疗仍是按需使用吸入速效β2受体激动剂（SABA），但新版指南认为低剂量ICS可作为备选，尤其是存在急性发作风险时，原因是这部分患者也可能存在慢性气道炎症，但是目前缺乏相关研究。该指南首次明确指出对于青少年在第3和第4级治疗中，可直接使用低剂量ICS/福莫特罗作为控制和缓解药物，而且对于具有危险因素的哮喘患者要优于普通ICS/LABA或者高剂量ICS；但是对于6～11岁儿童，则首选增加ICS剂量同时按需使用SABA。新版指南根据升级治疗维持的时间将其为三种，即：（1）持续升级：升级治疗至少维持2～3个月，而后再评估，若无效则降至升级前级别，并考虑加用其他治疗方法；（2）短期升级：一般1～2周，主要是针对病毒感染或过敏季节的来临；（3）每日剂量调整：主要是针对使用布**/福莫特罗或者二丙酸倍氯米松/福莫特罗作为控制和缓解药物者，需要临时作为缓解药物应用时，可根据症状增加剂量，症状缓解后需恢复至维持剂量。降级治疗总体原则为：（1）哮喘症状得到良好控制，且肺功能已稳定3个月及以上，则考虑降级治疗。如果存在急性发作或固定气流受限的危险因素，无严密监管下不可降级治疗。（2）选择适当时间（无呼吸道感染等）。（3）采用的各级治疗均为试验性治疗。（4）每3个月降低ICS剂量25～50%，对于大多数患者是安全可行的。

另外对于2岁及以上儿童哮喘急性发作，尤其是症状持续＜6 h 者，硫酸镁吸入治疗可以作为常规吸入SABA和异丙托溴铵之外的一种备选方案；静脉应用硫酸镁也可尝试使用。

对于轻度持续性哮喘患儿，与安慰剂相比，0.5mg/d雾化吸入布**治疗可显著改善患儿的日间和夜间症状，并显著改善患儿的肺功能。对于中度持续性哮喘患儿，与安慰剂相比，0.5-1mg/d雾化吸入布**治疗可显著控制哮喘症状。此外，雾化吸入布**治疗还可显著改善哮喘患儿的生活质量，并显著增加活动时间。

对于停药，新版指南认为如果过去6～12个月内无症状，且无任何危险因素，可考虑停用控制药物。


中国《儿童支气管哮喘诊断与防止指南》指出，使用最低剂量ICS患儿的哮喘能维持控制，并且1年内无症状反复，可考虑停药。研究表明，ICS治疗后3个月多数哮喘儿童肺功能可恢复正常，但气道反应性的变化需要较长时间，因此，建议在疗程2年和/或最低ICS控制1年无反复的基础上，综合考虑其他影响因素如肺功能、气道反应性、FeNO等提出个体化的停药方案。