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[临床药师] 女性转绝经期综合征的性激素替代方法

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发表于 2015-9-25 21:06 | 显示全部楼层 |阅读模式

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女性围绝经期(peri-menopausal period)又称更年期(climacteric period),是指妇女从生育期到老年期的一段时间,亦是妇女从有生殖能力到无生殖能力的过渡阶段,即从卵巢功能开始衰退到完全停止的阶段。围绕着绝经,又分为绝经前期、绝经期和绝经后期。该时期表现的一系列症状统称为围绝经期综合征(peri-menopausal syndrome)或称更年期综合征(climacteric syndrome)。围绝经期综合征典型的三大症状是:
1.神经心理症状  如记忆力减退、乏力、失眠头痛、注意力不集中、情绪不稳,严重者出现围绝经期抑郁症
2.血管舒缩症状  如阵发性潮红、出汗、头晕。
3.关节肌肉痛  如关节和腰背痛。
此外,还有骨质疏松、性欲减退、阴道干燥、性交困难、阴道炎、心悸、尿路感染、张力性尿失禁、尿频、尿痛、皮肤干燥、瘙痒、弹性减退、光泽消失、皱纹增多、眼睛干涩、口干、皮肤感觉异常(麻木、针刺、蚁爬感)、浮肿、脱发等,绝经后妇女易发生动脉粥样硬化心肌缺血、心肌梗死、高血压脑出血
围绝经期综合征用药分为性激素和非性激素两类。2006年,中华医学会妇产科学分会绝经学组制定了《绝经过渡期和绝经后激素治疗临床应用指南》,用于指导药物治疗。
二、激素替代疗法用的性激素
激素替代疗法(hormone replacement therapy, HRT)用于纠正性激素不足引起的各种变化,包括应用雌激素、孕激素及其复方。
1.雌激素  雌激素分为天然和合成两大类,还有植物雌激素,推荐应用天然雌激素进行替代疗法。
(1)天然雌激素  有雌二醇(estradiol, E2)、雌酮(estrone, E1)及其结合物硫酸雌酮(E1S)、雌三醇(estrol, E3)。绝大部分雌二醇在血浆中与性激素结合球蛋白结合,游离的雌二醇分子进入靶细胞,与胞核雌二醇受体结合,进而在细胞核内调节相关基因的转录,合成多种活性蛋白,在不同靶细胞发挥不同的生物效应。
(2)合成雌激素  有已烯雌酚(diethystilbestrol, DES)、乙炔雌二醇(ethinyl estradiol, EE)、乙炔雌三醇环戊醚(尼尔雌醇,维尼安),前两药不适合用于HRT。乙炔雌三醇环戊醚口服吸收后储存在体内脂肪组织,缓慢释放,故起长效的作用,用于HRT,每月一次,口服5 mg。亦可用2 mg,每二周口服一次。
(3)植物雌激素 (phytoestrogen) 是一类来源于植物的化合物,在结构和功能上与甾体类激素相似,常以糖苷的形式存在,进入体内经肠道细菌糖苷酶水解为有活性的苷元,可与体内雌激素受体结合而发挥雌激素样作用。本类药物包括异黄酮类(主要存在于豆科植物)、香豆素类(香豆雌醇和 4-甲氧基香豆雌醇)以及木脂素类(广泛分布于谷物、水果和蔬菜及中药五味子)。
2.孕激素  用于HRT的孕激素有天然孕激素和合成孕激素,常与雌激素合用。天然孕激素安琪坦胶囊(utrogestan)为天然微粉化黄体酮制剂,每粒含天然微粉黄体酮100 mg。合成孕激素有17a羟孕酮的衍生物与19去甲睾酮类衍生物,17a羟孕酮的衍生物中醋甲孕酮(安宫黄体酮)较接近天然孕酮,无明显雄激素活性;醋酸环丙孕酮有抗雄激素活性。19去甲睾酮类衍生物衍生于睾酮类有程度不等的雄激素活性,常用醋炔诺酮及18甲炔诺酮。
3.7-甲基异炔诺酮(替勃龙)  该药是一种独特的化合物,具有雌、孕和雄激素三种活性。因其在子宫内膜处具有足够的孕激素活性,有子宫的绝经后妇女,应用此药时不必再加用其他孕激素。与该药相关联的乳房胀痛和触痛的发生率较低。
三、激素替代疗法
1.适应证
(1)绝经相关症状  尤其是有血管舒缩障碍(潮热、盗汗等),睡眠障碍(倦;情绪不振、易激动、烦燥;轻度抑郁)。
(2)泌尿生殖道萎缩相关症状  如阴道干涩、疼痛、排尿困难、反复性阴道炎和肠道细菌引起的膀胱炎、性交后膀胱炎、夜尿尿频和尿急。
(3)有骨质疏松症的危险因素(含低骨量)及绝经后骨质疏松症。在卵巢功能开始减退并出现相关症状后即可应用。
2.禁忌证
(1)已知或怀疑妊娠。
(2)原因不明的阴道出血或子宫内膜增生。
(3)已知或怀疑患有乳腺癌
(4)已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤
(5)患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病(最近6个月内)。
(6)严重肝肾功能障碍。
(7)血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮
(8)脑膜瘤(禁用孕激素)。
需慎用的情况包括:子宫肌瘤子宫内膜异位症;尚未控制的糖尿病及严重高血压;有血栓形成倾向;胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症;乳腺良性疾病;乳腺癌家族史。
3.激素替代疗法(HRT)的应用  有适应证,无禁忌证时建议应用HRT;无适应证或存在禁忌证时不应用HT;有适应证同时合并其他疾病时,在排除禁忌证后,可于控制其他疾病的同时,应用HRT;症状的发生可能与绝经有关,也可能与绝经无关,难以即刻辨明,并且无禁忌证时,可行短期试验性应用。
主要用雌激素,可辅以孕激素。单用雌激素适用于已切除子宫,不需要保护子宫内膜的妇女;单用孕激素(周期使用)用于绝经过渡期,调整卵巢功能衰退过程中出现的月经问题。联合应用雌、孕激素适用于有完整子宫的妇女,合用孕激素的目的在于对抗雌激素促子宫内膜的过度生长,起保护作用;此外,对增进骨健康可能有协同作用。
4.用法
(1)单纯雌激素治疗  雌激素是HRT的中心,常用天然雌激素戊酸雌二醇片(补佳乐)0.5~2 mg/日,连续应用;孕马结合雌激素(倍美力)0.3~0.625 mg/日,连续应用。此外,还有非肠道制剂,如经皮给药的松奇贴(每日释放25 μg 17β雌二醇,每周一贴)。
(2)周期序贯治疗  如孕马结合雌激素0.3~0.625 mg/日或戊酸雌二醇1~2 mg/日,连用21~28天,后10~14天加用安宫黄体酮4~6 mg/日,停药2~7天后再开始新一周期。
(3)连续序贯  如不间断服用孕马结合雌激素0.3~0.625 mg/日或戊酸雌二醇1~1.5 mg/日,间隔2周服用2周安宫黄体酮4~5 mg/日。
(4)连续联合  如孕马结合雌激素0.3~0.625mg/日或戊酸雌二醇0.5~1.5 mg/日,加用安宫黄体酮1~2mg/日。
5.注意事项  HRT过程中应判断是否达到目的,有无不良反应;个体危险/受益比是否发生改变;评价是否需要继续应用或调整方案。根据妇女具体情况,确定监测的指标和频度。为预防血栓形成,因疾病或手术需要长期卧床者酌情停用。
四、非激素类药物治疗
失眠较重的患者,可用地西泮等镇静药;潮热可用可乐定(0.1~0.2 mg,一日2次)或甲基多巴(250 mg,一日2次)。有骨质疏松的患者,可加用抗骨质疏松药物。此外,可考虑饮食治疗,适当进食含植物雌激素的食物,补充钙摄入。

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