产褥期双侧肾包膜下积液2例

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例1，25岁，第一胎，顺产，产前检查双肾区未见异常，产后20 d自觉腰部钝痛日趋加重***诊治CT平扫及增强扫描：右肾包膜下可见大范围低密度影，CT值3-11 HU，环绕肾脏，前后径12.7 cm，左右径最厚处约6.0 cm，与肾皮质紧密相贴，右肾被挤压向肾门。左肾外侧包膜下亦可见薄层带样低密度影围绕，厚约0.5 cm，双侧肾盂、输尿管无扩张。延时10 min后扫描双侧均可见造影剂外溢出肾皮质。CT诊断：双肾包膜下积液。CT引导下穿刺抽出淡黄色液体550 mL，常规及生化检查提示为尿液。患者症状明显好转出院。

    例2，35岁，第二胎，顺产，产前检查双肾区未见异常，产后1月以腰部钝痛***就诊。 CT平扫及增强扫描：右肾巨大包膜下积液，前后径12.4 cm，左右径最厚处约5.8 cm。左肾外侧包膜下亦可见少量积液，厚约2.0 cm。未做延时扫描。CT引导下穿刺抽出淡黄色液体400 mL，常规及生化检查提示为尿液。患者症状无明显好转，后经皮穿刺置管引流，好转出院。

    2  讨    论

    本组2病例共同点：产前检查未见异常，产褥期发病，双肾自发性包膜下积液，右侧积液多于左侧。

    肾包膜是包绕肾实质的一层纤维膜，延续到上段输尿管，容易于肾实质分离。这种生理解剖特点为肾包膜下积液提供了基础，其病因概括来说主要是肾脏梗阻性和漏尿性两方面。分析孕期特点：①妊娠期雌、孕激素的分泌增加，特别是孕酮，可抑制输尿管、肾盂及肾盏扩张而蠕动减弱，尿流变慢；②增大的子宫和胎头将膀胱向上推移变位易有排尿不畅和尿潴留；③胎头抵达骨盆入口而未入盆时可压迫输尿管；④孕期膨大的子宫压迫盆腔内输尿管而形成机械性梗阻。以上原因容易造成泌尿系梗阻。又因子宫常向右旋转，右侧输尿管扩张及扭曲显著，自妊娠中期以后盆腔淤血，卵巢静脉怒张，右侧卵巢血管在骨盆入口处跨过输尿管，使之直接受压，而左侧输尿管前方有乙状结肠衬垫不易受压，故易发生右侧输尿管梗阻。尿路梗阻后肾盂压力增高，肾内返流的保护性机制发挥作用，降低肾盂内压力。尿液返流进入肾门部的静脉和肾盂淋巴管，使得静脉和淋巴管内压力升高，并漏于管外形成积液，而最常见的返流方式是尿液直接返流到肾实质并外渗到肾周围，聚于包膜下形成积尿。正常肾盂压力为1-10 cmH2O，尿路梗阻后不断升高，动物试验表明压力超过100-130 cmH2O即可出现静脉肾盂返流，而返流一旦建立则较小的压力即可维持。

    如上所述，本组2例产前检查虽“未见异常”，而于产褥期发现巨大肾包膜下积液，主要原因还是孕期造成的泌尿系梗阻使返流建立，包膜下积液可能很小以至未被发现，产后梗阻虽解除，但返流通道已经建立，产后腹腔压力骤然减低，相对负压作用使包膜下积液加重，积液延续到肾盂输尿管上段又可压迫输尿管重新造成梗阻，进一步加重积液，以至形成较大包膜下积液。而梗阻的程度直接决定积液量的大小。

    肾包膜下积液压迫肾组织，使肾循环障碍，大量积液还可导致包膜破裂或肾萎缩。因此发现肾包膜下积液，及时行肾包膜下穿刺引流，除可明确积液性质，还可以解除症状和避免肾实质的不可逆损害，达到治愈目的。