[原创]全科版临床经验分享+间断胸痛1月余

阿**哥

    患者，女，58岁

    主诉：间断胸痛1月余，加重1日。

    现病史：患者一月前某天下午7时许无明显诱因出现胸痛不适，部位位于胸骨中下段后，为绞痛，向颈部及双下颌放射，伴出汗，不伴心慌、气促、头晕、头痛、黑矇、恶心、呕吐等不适，持续30分钟左右缓解。以后几乎每天均有以上症状发作，多在夜间起床小便后发作，每次10分钟左右缓解。今日下午6时许突起胸痛、胸闷、颜面肌肉发僵，伴颜面部出汗，电话要求出诊。起病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无改变，体力有所下降。

    既往史：既往体健，否认高血压、高脂血症、慢性支气管炎、消化性溃疡、胃炎、肝炎、结核、青光眼、脑卒中等病史。曾行“阑尾切除术”，否认输血史，无药物、食物过敏史，

    个人、家族史：生于原籍，务农，否认疫区、疫水接触史，无烟酒嗜好。适龄结婚，所育2女1子均体健，家族史无特殊。

    查体：T36.6゜C  P90次/分钟  R19次/分钟   BP150/96mmHg，神志清楚。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无紫绀，可见牙龈出血，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉未见充盈，气管居中，甲状腺未触及肿大。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，HR90次/分钟，律齐，剑突压痛（+），心脏各瓣膜听诊区均未闻及杂音。右下腹可见陈旧性手术瘢痕，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，四肢动脉搏动对称、良好，肌力、肌张力正常。神经系统检查未发现异常。

    出诊时应如何诊断、处理该患者？

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初步诊断：

1.心绞痛

2.高血压病1级（极高危组）

处理：

1.立即舌下含服硝酸甘油、平卧

2.呼叫120转诊上级医院

加****天

胸痛原因：
1、        胸膜炎：干性胸膜炎胸痛呈刺痛或撕裂痛，于呼吸时加剧，可向肩部、心前区或腹部放射，多位于胸廓下部腋前线与腋中线附近，该处可听见胸膜摩擦音。渗出雄胸膜炎的胸痛不如干性胸膜炎剧烈。
2、肺栓塞：典型的肺栓塞表现为突发胸痛、呼吸困难、咯血。体检病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音。X线检查可见梗死部位呈尖端指向肺门的楔形致密影，也可为圆形或多发性小灶状影。
3、支气管肺癌：早期患者仅有胸闷不适感，随着病情发展，病灶侵及胸膜、肋骨、压迫脊神经后根，可出现持续性胸痛，夜间为重。并伴有难以解释的咳嗽、痰中带血。X线、肺CT检查可进一步确诊。
4、胸膜间皮瘤：患者有石棉接触史，胸痛早期为钝痛、刺痛，晚期侵犯肋间神经时出现难以忍受的剧烈胸痛，常伴气急、咳嗽。X线可见胸膜上或肺的边缘有局限性肿块影，或大量胸腔积液和不规则胸膜增厚，常需于肺癌胸膜转移、结核胸膜炎鉴别。胸腔积液细胞学检查和胸膜活检有助于鉴别诊断。
5、自发性气胸、血气胸：少量闭合性气胸可无症状，大量气胸特别是张力性气胸，常有突发性呼吸困难及胸痛，胸痛呈尖锐刺痛、撕裂痛，并向同侧肩背部放射，同时有端坐呼吸、心律增快、面色苍白、出汗等症状，此时应于心血管性休克相鉴别，体检有气胸相应体征，X线检查可确诊。
6、急性气管、支气管炎：剧烈咳嗽时可伴有胸骨下隐痛或紧迫感，诊断较易。
7、肺部感染性疾病：当肺部炎症侵犯壁层胸膜时可引起胸痛，如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺真菌感染、肺阿米巴病等，多以感染症状为主，胸痛为伴随症状，鉴别较易。
8、反流性食管炎：机械性和化学性损伤是常见原因，胸痛位于胸骨后，可放射至肩背部，伴有吞咽困难及疼痛，食管镜检查可明确诊断。
9、自发性食管破裂：频繁剧烈呕吐后，食管下段可发生撕裂，进而破入纵隔或胸膜腔，患者常感剧烈疼痛，可出现一侧胸腔积液或积气，皮下气肿等体征。本病应与急性心梗、肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤、急性胰腺炎及消化道溃疡鉴别。
10、心脏神经官能症：患者常述胸痛，但为短暂（几秒钟）的刺痛或持久（几小时）的隐痛，病人喜欢不时地深吸气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸心尖附近，或经常变动。症状多在疲劳后出现，而不在疲劳当时，做轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不出现胸痛或胸闷。含硝酸甘油无效或在10分钟后才见效，常伴有心悸、疲劳及其他神经衰弱的症状。
11、        急性胰腺炎：急性胰腺炎可有左下胸及左上腹痛，反射至左肩，可更具典型的伴随症状及实验室检查鉴别。
12、        心肌炎：指心肌本身的炎症病变，有局灶性或弥漫性，也可分为急性、亚急性或慢性，总的分为感染性和非感染性两大类。感染性可有细菌、病毒、螺旋体、立克次体、真菌、原虫、蠕虫等所引起。非感染性包括过敏、变态反应（如风湿热等）、化学、物理或药物（如阿奇霉素等）。近年来由于风湿热和白喉等所致心肌炎逐渐减少，而病毒性心肌炎的发布率显著增多。很多病毒可能引起心肌炎，其中以肠道病毒包括柯萨奇A、B组病毒，孤儿病毒，脊髓灰质炎病毒等为常见，尤其是柯萨奇B组病毒。此外，人类腺病毒、流感、风疹、单纯疱疹、脑炎、肝炎（A、B、C型）病毒及HIV等都能引起心肌炎
13、        胸腔积液：该患者有胸闷、胸痛，入院查体左肺呼吸音低，大量胸水压迫肺脏导致胸闷，若胸膜粘连严重，会导致胸痛。
14、        冠状动脉粥样硬化性心脏病：必要时行冠脉造影或冠脉CT检查。

处理：
1、        完善心电图、CK、CK-MB、CTNI等相关检查。
2、        心电监测监测生命体征。
3、        必要时科酌情考虑加用硝酸甘油舌下含服。

a****生

楼主提供了一个很有意思的病例。最后提出了一个出诊医生应该面对的问题。
现试着做一分析：
一、先来分析一下诊断问题
病例特点：
58岁女性，间断胸痛1月余。部位：胸骨中下段后。性质：绞痛。伴随症状：出汗，最后一次有胸闷、颜面肌肉发僵，伴颜面部出汗。牵涉痛：向颈部及双下颌放射。奇怪的是患者似乎约定俗成的规律发病，按钟点的胸痛发作，发作时间10-30分钟不等，能自行缓解；不伴心慌、气促、头晕、头痛、黑矇、恶心、呕吐等不适；既往一笔带过的“阑尾炎手术”史令人浮想联翩！而查体的怪异体征看似无意实则有心为之：牙龈出血、剑突下压痛。背后藏着怎样的秘密？仔细分析，本例要考虑以下疾病：
1.急性冠脉综合症不稳定心绞痛：临床症状酷似，符合发病人群。但也有不支持之处：如无高血压、高血脂史，无心悸史，白天不发病，只在夜间或夜间小便时发病，比较特殊。下一步应做心电图、动态心电图或心电图运动试验协助诊断。心脏彩超或核素心肌显像，冠状动脉CT或冠脉造影可明确诊断。
2.肺栓塞：尽管本例无咳血、呼吸困难、气促等表现，但患者有腹部手术史是确定的，通过了解病史与查体所见都无法回避，无可置疑。因此，肺栓塞要考虑。D-二聚体检查很有必要。作为筛查项目十分有临床意义。
3.食管源性心绞痛：纵观患者的临床表现，本例与该病十分契合。在食管源性心绞痛中我们想到了常见的胃食管反流病。本例尽管无反酸、嗳气等症状，但患者多在晚餐后发病以及夜间小便时由卧位转立位时段，正是反流易发作的时间出现胸痛，让人不得不考虑该病的可能性。与楼主提供的牙龈出血（可能为反流后不良**造成）、剑突下压痛（可能有胃炎）两个体征不谋而合。所以本例高度怀疑胃食管反流病。必须采用综合诊断技术，针对不同情况，选择必要的辅助检查，以明确诊断。
二、再说说出诊医生应该面对的问题。
换做是我出诊的话，因为缺乏辅助检查。应该按急性冠脉综合症处理并兼顾其它情况。所以，出诊时的处理如下：
　　1、就地平卧：立即让病人就地平卧，严禁搬动，因为任何搬动都可能增加危险。
　　2、镇静：如有家用常备药箱，立即取出硝酸甘油片让病人含化，同时口服1-2片***，使病人镇静下来。周围的人也不要大声说话。
       3、吸氧：如有供氧条件，应立即给予吸氧。
       4、尽快与医院或附近急救站联系，做好急救准备工作，然后转医院或附近急救站进一步诊治。

阿**哥

    中年女性患者，既往无高血压、高脂血症、消化性溃疡、胃炎等病史，近一月来出现间断胸痛不适，发作时伴有放射性等。根据其症状在没有辅助检查的情况下首先考虑心绞痛，紧急处理同时转诊上级医院是基层村医的首选。

    后续治疗情况：120到达后急查心电图示：胸导联ST段上抬，T波正立。即给予患者吸氧，静滴硝酸甘油等。入院后行心电图示V1-V4导联T波倒置，头颅CT无明显异常，脑电图示轻中度异常放电，X线示肺内未见明显实变、双膈光整、主动脉结凸肺动脉段凹、左室增大，心脏超声示左房稍大，余所查三大常规、凝血时间、心肌酶谱、电解质、肝肾功能等均正常。诊断：1.冠心病 不稳定性心绞痛；2.高血压1级？极高危组。第二天转武汉亚洲心脏病医院治疗。

k****r

我们单位的胸痛急救中心的做法是ECG\胸片。
常规检查，但仍有心电图稍有异常，患者不愿意做进一步检查而造成AMI的
患者家属不依不饶
，看来我们的卫生健康教育太落后了。

s****0

结果既出，就不好发表言论了，楼主的病例让我第一感是心绞痛，但后面一句（剑突压痛）让我多想了几下，这该归于心血管病还是运动系统病？我个人觉得这个术语不太专业！