血流动力学不稳定心衰的“三大管理”

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在2015长安国际心血管病***上，阜外心血管病医院张健教授全面讲解了血流动力学不稳定心衰患者的“三大管理”，即“容量管理”，恰当使用利尿剂；“血压管理”，使用血管活性药物；“心脏功能管理”，合理使用正性肌力药物。

一、容量管理

1.出入量管理

出入量管理是心衰治疗的第一步。

（1）肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。

（2）无明显低血容量因素者，每天液体摄入量一般应控制在1500 ml以内，不宜超过2000 ml。

（3）保持每天出入量负平衡约500 ml。

（4）严重肺水肿者水负平衡为1000～2000 ml/d，甚至更多。

（5）体重下降、症状消失后，过渡到出入量大体平衡。

（6）同时限制钠的摄入量<2 g/d。

2.利尿剂的运用

利尿剂是治疗心衰、改善预后的基石，虽然证据仅为Ⅰ类C级，但临床疗效非常明显。

袢利尿剂是临床中使用最广泛的一类利尿剂，适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。常用呋噻咪，先静脉注射20～40 mg，继以5～40 mg/h静脉滴注，其总剂量在起初6h内不超过80mg，24h内不超过160 mg。或可应用托拉噻咪10～20 mg静脉注射，若平时使用袢利尿剂治疗，最初静脉剂量应等于或超过每日所用剂量。

新型利尿剂托伐普坦被推荐用于充血性心衰、常规利尿剂疗效不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状。对心衰伴低钠血症的患者，该药可降低心血管疾病所致的病死率（Ⅱb类，B级），建议起始剂量为7.5～15 mg/d。

二、血压管理

常用的血管活性药物包括儿茶酚胺类、硝酸酯类和硝普钠、α-受体兴奋性/阻滞剂等。

血管扩张药物可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，同时降低收缩压，从而减轻心脏负荷，缓解呼吸困难，但尚无证据表明血管扩张剂可改善预后。

该类药物可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药物是否适宜的重要指标。收缩压>110 mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在90～110 mmHg者禁用，因为其可能增加急性心衰患者的死亡率。HF-PEF患者因对容量更敏感，使用血管扩张剂时应更为小心。

硝酸酯类尤其适用于急性冠脉综合征伴心衰的患者（Ⅱa类，B级）；硝普钠适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心源性休克患者（Ⅱb类，B级）；重组人BNP（心活素）推荐用于急性失代偿性心力衰竭（Ⅱa类，B级）。

重组人松弛素-2是一种血管活性肽，可缓解急性心衰患者呼吸困难、降低心衰恶化病死率，耐受性和安全性良好，对HF-REF活HF-PEF效果相仿。

三、心脏功能管理

2014年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》中指出，正性肌力药物适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压（≦85 mmHg）或CO降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血流{MOD}。

研究表明，小剂量多巴胺有选择性扩张肾动脉、利尿作用，而大剂量有正性肌力和血管收缩作用。多巴酚丁胺可增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状，连续静脉应用可增加死亡风险。两者最主要的区别是，前者外周血管作用大于正性肌力作用，而后者正性肌力作用大于外周血管作用。

磷酸二酯酶抑制剂常见的不良反应有低血压和心律失常，有增加死亡率的风险。

左西孟旦是一种钙增敏剂，正性肌力作用***于β肾上腺素能**之外，可改善急性心衰患者的临床症状，改善预后作用不劣于多巴酚丁胺，可显著降低BNP水平。治疗的初始负荷剂量为6～12μg/kg，推注时间应大于10min，此后以0.1μg/kg/min维持。对于同时应用血管扩张剂和（或）正性肌力药物的患者，治疗初期的推荐负荷剂量为6μg/kg。

来自心在线