肿瘤溶解综合征1例

安*提

患者，女性，14岁，体质量59 kg。以“腹胀2个月，加重伴腹痛7 d，为主诉入院。查体提示腹部巨大包块。腹部CT提示双侧附件区占位性病变，性质待定。盆腹腔超声提示盆腹腔可见不均质低回声，上至剑突下。诊断为“盆腔包块”，拟于全麻下行开腹探查术。

手术当日，患者人手术室时血压128/72 mmHg，心律138次/min。脉搏血氧饱和度（SpO2）89%，给予面罩吸氧，SpO2升至95%后开始常规全麻诱导，经口气管插管。手术开始后发现气道压与呼气末二氧化碳分压（EtCO2）均明显上升。

检查呼吸环路，排除管路打折等因素。血气分析结果提示明显的呼吸性酸中毒合并轻度代谢性酸中毒。离子和血糖正常。考虑高气道压与肿瘤体积大导致膈肌上移、肺顺应性下降有关。调整呼吸参数后，气道压及EtCO2有所下降。

术中以静脉复合吸入麻醉维持。患者血压波动较小，维持于100/50mmHg左右。心律140次/min左右。适当补液后间断给予小剂量艾司洛尔未见明显好转。手术探查发现大网膜呈肿瘤样改变，占据整个腹腔，肿瘤组织病理回报为淋巴组织异型增生，淋巴瘤不除外，行肿瘤减灭术。

手术过程顺利，关腹过程中发现患者心电图出现T波高尖，QRS波群增宽。紧急行血气分析，发现pH值7.16，PCO2 52 mmHg，乳酸12.3 mmol/L，BE 10.2 mmol/L，钾离子8.1 mmol/L，钙离子0.89 mmol/L。立即给予5%碳酸氢钠溶液静脉输注，CaCl2缓慢静推。

此时手术结束，患者带管转入术后恢复室。进入恢复室即刻：血压109/56mmHg，心律142次/min，SpO2 95%。再行血气分析，发现依然是酸中毒伴严重高血钾、低血钙，继续快速输入碳酸氢钠，并配制糖加胰岛素溶液以及CaCl2溶液静脉输注，但很快患者突发室上速，间断给予艾司洛尔20 mg，发现心律未见下降，血压降至60/40 mmHg，SpO2降至90%。

补液同时给予肾上腺素0.1 mg静注维持血压，进行12导联心电图监测，再测血气，仍为严重的代谢性酸中毒和高血钾、低血钙，遂加快纠正酸碱、离子的变化。考虑患者血流动力学极不稳定。无法耐受血液透析，因此仅用药物来保守治疗。此时患者略有体动，给予依托咪酯10 mg缓慢静注。随后患者出现血压及心律下降。泵注肾上腺素提升血压。冰袋脑部物理降温。建立有创动脉检测。虽经一系列对症治疗，患者状态未见好转，SpO2逐渐降至75%。心律升至180～190次/min。

考虑患者SpO2下降、心律增快与呼吸机抵抗有关，给予小剂量镇静和肌松剂。SpO2逐渐升至90%。患者入恢复室30 min后尿量为零，加强补液后适当利尿，血压及心律再次出现下降，并突发心跳骤停，紧急心外按压，CaCl2静推，肾上腺素、阿托品问断静脉注射。碳酸氢钠持续静脉输注。心外按压超过0.5 h，患者心跳仍未恢复。宣布抢救无效，心脏死亡。

2讨论

Crittendem最早报道了广泛转移的胃肠道腺瘤发生高尿酸血症和肾衰。1980年Cohen等首次报道血液系统肿瘤发生的TLS。TLS是肿瘤治疗过程中最紧急的并发症，来自于肿瘤细胞自发的或在放、化疗后的迅速溶解破坏，产生大量钾离子、核酸、磷酸释放入血，超过肝脏代谢和肾脏排泄的能力，使代谢产物蓄积而引起电解质紊乱和代谢异常。

其诊断标准为：

（1）实验室TLS：化疗前3 d至化疗后7 d内，出现至少2种下述代谢变化者：血磷>4.5 mg/dL或较基线升高25%以上，血钾>6 mg/L或较基线升高25%以上，尿酸>8mg/dL或较基线升高25%以上，或血钙浓度<7 mg/dL或较基线下降25%以上；

（2）临床TLS：实验室TLS加至少以下之一者：血肌酐升高（超过正常上限1.5倍），心律失常或猝死，急性发作。

TLS的临床特征：易发生于肿瘤负荷重、肿瘤细胞增殖快、对放化疗敏感的患者；存在酸性尿、脱水、血尿酸和乳酸脱氢酶增高及肾功能不全等因素；常发生于放、化疗早期，少数患者在应用激素、免疫治疗或进行外科手术后也可能发生。

TLS典型临床表现：

（1）高尿酸血症：大量肿瘤细胞溶解时，核酸分解生成大量尿酸，超过肾脏清除能力；（2）高钾、高磷、低钙血症：肿瘤细胞迅速溶解时大量钾离了和无机盐人血；（3）代谢性酸中毒：肿瘤负荷大、氧耗增加；患者血液黏稠度增高、微循环障碍导致组织灌注不良、乳酸堆积；（4）急性肾功能不全：血容量减少、尿酸沉积、磷酸钙沉积阻塞肾小管，最终导致急性肾脏功能损伤。

本例患者症状十分典型，急性发病伴高血钾、低血钙、代谢性酸中毒、无尿、顽固的心律失常。因此，可以确诊该患者为TLS。

TLS治疗方案：

（1）加强监测：高危患者定时监测离子、肾功能变化，加强心电监护。本例患者就是通过观察心电图的变化发现病情。（2）静脉水化：充分补液、保证尿量，是预防TLS的关键，也是确诊后治疗的第一步。本例患者甲期未进行充分的补液，影响了病情控制，增加了治疗难度。（3）碱化尿液：碳酸氢钠静滴或口服氢氧化铝片。此法虽可以减少尿酸结晶沉积，但pH过高会继发引起黄嘌呤和磷酸钙在肾脏的沉积.加重。肾功能衰竭。因此有人建议一旦高尿酸血症纠正应停止碱化尿液。本例患者在抢救期间为了对抗顽固代谢性酸中毒持续静滴碳酸氢钠，不排除加重了肾衰进程。（4）纠正离子紊乱：关键是控制血钾。（5）控制尿酸：给予别嘌呤醇（防止尿酸生成）、尿酸氧化酶和重组尿酸氧化酶。（6）透析：当出现严重肾功能不全、电解质紊乱，应尽早透析。

TLS极少发生于手术室，目前国内尚未有明确是由于手术引发TLS的相关报道，国外亦罕见。因此本病例对于我们麻醉和外科医师来说十分珍贵。

总结本病例的教训：

（1）TLS急性发病者多以高热起病，本病例手术开始后心律加快，PCO2明显增高，不排除部分原因是由于体温迅速上升导致，很遗臆当时没有进行体温检测。（2）早期对患者持续心动过速未十分警惕，补液力度不够，为后期治疗增加了难度。（3）由于对TLS了解不足，导致治疗一直处于被动，未采取标准的治疗方案，后期因患者血流动力学异常不稳，无法进行血液透析这一最为有效的纠正代谢紊乱的治疗措施，最终抢救无效死。

本例患者起病快且病情凶险，虽经抢救未能成功.但为我们手术室工作者提供了极其宝贵的经验：（1）TLS处理的关键在于预防。对于可能发生TLS的高危患者，围手术期应密切监测出人液量、离子、肾功能、血尿酸等指标以及心电图的变化。虽然TLS常发生于血液系统肿瘤患者，但对于可能发生TLS的实体肿瘤也应高度警惕。（2）手术会增加TLS发生的风险，因此对于高危患者术中应尽量减少对肿瘤的操作。（3）避免使用可能引起高钾的**（如去极化肌松剂）。（4）诊断确定后应尽早采取标准的治疗方案，必要时尽早进行血液透析。总之，最重要的是临床医生应对TLS保持高度警觉，了解如何防止TLS这种可能致命的代谢并发症，在发生TLS时采取最迅速、积极的治疗措施。

来源：中国医科大学学报2012年11月第41卷第11期

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