肝移植术后妊娠期肝内胆汁淤积症全麻下行剖宫产一例

安*提

患者，女，23岁，2005年因孕期不明原因肝损害，出现肝性脑病、肝昏迷，诊断为妊娠期暴发性肝功能衰竭.在我院行原位肝移植手术。术后胎儿死于宫内，行引产手术。产妇恢复顺利，并于术后28 d出院，定期随访，肝功能恢复良好。

7年后再次怀孕，妊娠28周时出现皮肤巩膜黄染，实验室结果：血清丙氨酸转氨酶（ALT）148 IU/L，血清总胆红素（TBIL）58.7μmol/L，胆酸63.0μmol/L，Pit 61×109/L，纤维蛋白原含量（Fib）156.2 mg/dl，临床诊断为妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP），于我院经降低胆红素、保肝等综合治疗，保胎至孕31+4周，经产科医师综合评估胎儿成熟度及孕妇肝功能情况后，拟行剖宫产手术终止妊娠。

由于患者有鼻钮、牙龈出血病史，查体见四肢多处瘀斑，实验室检查：Pit 90×109/L，Fibl56.0 g/L，遂决定实施全身麻醉。患者入室开放静脉后，面罩吸氧，常规监测。**1.0 mg/kg、顺式阿曲库铵0.1 mg/kg、丙泊酚1.0 mg/kg依次静脉推注快速诱导，辅助呼吸时开始切皮，肌松满意后放置喉罩。

胎儿娩出后静脉推注**2.0 mg、**0.2 μg/kg，并以丙泊酚、**静脉微量泵泵注维持麻醉。手术顺利，娩出1男婴，新生儿Apgar评分为10分，体重2 150 g，无并发症。术中MAP 70～90 mm Hg，HR 80～100次/分，SpO2>99%。患者术后清醒，以阿托品0.5mg、新斯的明1.0 mg拮抗肌松，拔除喉罩。产妇术后恢复良好，无术中知晓及噩梦等并发症。

术后3 d，胆酸18.0μmol/L、ALT 18.0 IU/L、TBIL 35 gmol/L、Pit 55×109/L、Fib 215.7 mg/dl，并于7 d后出院。

讨论

ICP是妊娠期特发性疾病，孕妇一般预后良好，但易导致早产、胎儿宫内窘迫、死胎，围生儿患病率和死亡率明显增加，现已被列为高危妊娠。肝脏移植术后妊娠患者的并发症明显多于正常人群，主要有流产、早产、妊娠高血压综合征、先兆子痫、胎儿发育迟缓、贫血及感染。

1978年，Walcott等首先报道了世界第一例肝移植术后足月妊娠成功分娩的病例。近年也有不少关于肝移植术后妊娠成功分娩的报道，但肝移植术后妊娠合并ICP成功分娩的病例，国内尚未见相关报道。

该患者第1次妊娠5个月时出现不明原因的肝损害，并迅速发展为肝功能衰竭，出现肝性脑病、肝昏迷，于我院急诊行原位肝移植手术，术后恢复良好，再次妊娠时又出现肝功能异常，诊断为ICP、肝损害。据报道，约有3%的孕妇在妊娠期间会出现不同程度的肝脏损害，ICP的发病率为0.1‰～1.0‰，其发病机理不详，多数认为与雌激素代谢异常有关。

适时、合理的终止妊娠是最佳治疗方法，并根据ICP的严重程度决定分娩时机和分娩方式，多数认为剖宫产较为安全。国内剖宫产的麻醉方式主要采用椎管内阻滞，对于椎管内阻滞失败或有禁忌证等则选用全麻。全麻的关键在于麻醉诱导致胎儿娩出的时间和新生儿娩出前的用药选择。本例患者肝移植术后随访肝功能恢复良好，肝功能基本正常，怀孕28周时发生妊娠期肝内胆汁淤积，移植肝功能也受到一定程度的影响，表现为凝血功能下降和肝酶升高，使麻醉处理尤为棘手。

考虑到患者术前的低凝状态（长期免疫抑制剂导致的凝血功能障碍、ICP导致凝血因子减少等），加之ICP可能出现的术后出血，选择全麻较为合适。在用药选择上，既要考虑**物可能对产妇肝功能的影响，又要考虑在胎儿娩出前药物的影响。本例患者诱导用药选择低于常规剂量的丙泊酚与**联合用药，胎儿娩出后给予**、**、丙泊酚和**加深麻醉，避免了大剂量镇静药对新生儿的影响和产妇的术中知晓，减少了产妇循环的波动对肝脏灌注的影响，小剂量长效**类**和短效药**的联合应用，保证了产妇术后的迅速苏醒。

气道管理选择喉罩控制气道，避免了气管插管和拔管时循环的巨**动。患者术中循环稳定，术中输新鲜冰冻血浆400 ml。产妇术后恢复良好，术后随访患者无术中知晓等并发症。只要选择合适的麻醉方式、**物，把握好给药时机，并与产科医师密切配合，缩短麻醉诱导致胎儿娩出的时间，肝移植术后妊娠肝内胆汁淤积症、肝损害患者剖宫产手术全身麻醉是安全、合理的。

来源：临床麻醉学杂志2013年11月第29卷第11期