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女性,56岁。主因“右上肢疼痛2个月”就诊。
现病史
2个月前,患者逐渐出现右上肢疼痛,疼痛位于前臂及右手,以持续性胀痛为主,伴烧灼感。在外院接受多种理疗,疗效不佳,口服***可短暂减轻疼痛。近1个月来疼痛明显,且右手持物时出现触电感,以至患者不愿用右手洗漱、进食、锻炼,疼痛严重时明显影响睡眠。曾在外院应用卡马西平,因头晕明显而停用。目前口服***,3~5片/d。发病以来睡眠差、情绪低落、无趣、烦躁,体重下降10kg。
既往病史
高血压病史10年,血压控制尚可。患者6个月前发作“脑出血”,遗留右侧轻度肢体活动障碍及麻木。
查体
神清,对答切题,右鼻唇沟浅,右上下肢肌张力略高,肌力4.5级,右侧偏身**觉减退,右手痛觉过敏。IDPain量表评分4分,疼痛视觉模拟评分(VAS)7分。辅助检查,头颅磁共振成像示左基底节软化灶,多发性腔梗。
初步诊断
脑出血后,中枢性卒中后疼痛。
治疗经过
普瑞巴林起始剂量150mg/d,3d后增至300mg/d,联合度洛西汀60mg/d,继续加强康复锻炼。第2周复诊时自诉有轻度胃肠道不适,尚能忍受;疼痛明显减轻,VAS4分,已减少***用量;情绪、睡眠有所改善。第4周复诊无胃肠道不适,疼痛、情绪、睡眠进一步改善,已停用***。2个月后随访,VAS2分,恢复正常生活和部分工作。
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