体外循环支持下离断大肢体再植手术

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患者男性，47岁，车祸时右上肢被汽车和高速公路护栏挤压受伤。诊断：（1）右上肢不全离断伤：①右肱动、静脉、头静脉、贵要静脉离断，远端肢体缺血；②右正中神经、尺神经断裂，桡神经损伤；③右肱二头肌、肱肌、肱三头肌断裂。（2）创伤性失血性休克。

由于患者病情重，手术面临的问题及危险因素有：①肢体缺血时间长，组织内血栓形成，血管吻合大肢体通血后肢体因栓塞缺血坏死；②肢体离断位置较高，常规再植手术可能存在失血过多，离断肢体缺血时间过长，危及患者生命。经过专家讨论及患者知情同意，急诊清创并在ECC技术支持下行断肢再植手术治疗。

患肢彻底清创后解剖创面游离出肱动脉和头静脉远端断端，清理血管内血栓后，头静脉置入18 G静脉留置针，通过静脉延长管与膜式氧合器（希健婴儿型，西安）、动脉微拴过滤器（婴儿型，宁波菲拉尔）建立ECC回路。循环回路预充液为乳酸林格液500 ml，红细胞悬液1 U，20%甘露醇20 ml，甲泼尼龙200 mg，4%碳酸氢钠30 ml。ECC回路内加入肝素40 mg，维持ACT＞480 s。人工心肺机（JOSTRA-20型）主泵经头静脉灌注流量80～120 ml/min，副泵回收术野创面失血至储血罐，经过滤后回输入膜肺。循环回路液体温度维持在35℃左右，监测全身及回路内血气和电解质状况，维持其在正常范围。

ECC灌注时间126 min，回收创面失血1900 ml，远端肢体从损伤至自身供血时间为6 h，手术中血压平稳，手术顺利。ICU滞留63 h，无严重并发症发生，经过康复治疗后肢体功能恢复良好。

讨论

大肢体离断伤主要以车祸伤、意外损伤、工伤为主，是23～50岁青壮年重要的致残原因之一。大肢体再植是临床治疗大肢体离断的理想方法。传统离断肢体冷冻保护方法效果欠佳，具有时间限制性，对离断肢体造成冷损伤。不能早期有效恢复离断肢体血液{MOD}，无法从根本上改变组织的缺血缺氧情况。

有学者对ECC技术应用离断肢体再植手术的可行性和有效性进行了实验研究，但未见临床应用报道，笔者认为ECC技术在离断肢体再植中的作用包括以下几方面：①尽早有效的恢复离断肢体的供血和供氧；②回收创面失血，节约手术用血；③给手术医生创造了充裕的手术时间，使其从容手术；④为患者保留了很可能失去的肢体。

对于本病例采用了头静脉逆行灌注，是因为考虑到肱动脉顺行灌注可能将分支静脉内血栓流入体循环引起肺动脉栓塞。对于远端肢体的灌注效果，一方面通过远端肢体的皮肤颜色进行观察，另一方面还可通过肱动脉断端远侧的血液流出情况进行观察，两方面的观察都证明对肢体的灌注是有效的。笔者掌握了ECC基本原理和技术为应用于离断大肢体再植实施打下了基础，为临床大肢体再植的成功救治提供参考。

（作者：方凯凯，李颖，王春书，等.中国体外循环杂志，2015年3月第1期）