妊娠合并急性戊型肝炎1例

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患者女性，28岁，主因“发热11天，乏力、纳差、恶心、呕吐、尿黄8天”入院。2009年9月8日患者出现发热，最高体温40.3 ℃，伴咽痛、头痛，无咳嗽、腹痛、腹泻。当地医院查血常规: 白细胞（WBC）11.02×109/L、中性粒细胞 0.827 ，考虑上呼吸道感染，给予阿洛西林、感冒清热冲剂、红霉素、对乙酰胺基酚治疗；5天后体温复常，但乏力、纳差、恶心、呕吐症状加重，尿黄似浓茶。确认妊娠14周。既往有脂肪肝病史2年。

1.2 入院查体

         T 37.1℃，P 112次/分，R 26次/分，BP 105/72 mmHg。神志清，精神差，体态胖，应答切题，定向力尚好，记忆力和计算力下降。皮肤、巩膜明显黄染，肝脏可疑阳性，未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺听诊无异常。心律112次/分，律齐。下腹部膨隆，腹软，未见腹壁静脉曲张，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，莫菲（murphy）征阴性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，扑翼样震颤阳性。

1.3 辅助检查

       血常规：WBC 9.34×109/L、血红蛋白（HGB）119 g/L、血小板（PLT）154×109/L；肝功能：白蛋白（ALB）30 g/L、总胆红素（TBil）292.6 μmol/L，直接胆红素（DBil）187.6 μmol/L、丙氨酸氨基转移酶（ALT）326 U/L、天冬氨酸氨基转移酶（AST）872 U/L、胆碱酯酶（CHE）4500 U/L；电解质Na+126 mmol/L、K+ 3.0 mmol/L、甲胎蛋白（AFP）56 μg/ml；凝血酶原活动度（PTA）76%；血氨120 mmol/L；抗HEV-IgM阳性。甲、乙、丙型肝炎病毒标志物及自身抗体检测均阴性。

1.4 诊疗经过

       根据病史、体检及辅助检查，患者诊断为：① 急性戊型病毒性肝炎（黄疸型） 合并肝性脑病、电解质紊乱（低钠、低钾血症）；② 妊娠14周。

       患者发病初期在当地医院一直按“上感”，用了红霉素、对乙酰胺基酚等多种感冒药，不排除“药物性肝损害”可能。考虑到病情严重性及药物治疗对胎儿潜在危险，建议终止妊娠，家属表示理解，但坚持妊娠。

       给予还原型谷胱苷肽、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、乳果糖、支链氨基酸、维生素、钾钠电解质溶液等治疗5天，患者乏力明显，恶心、呕吐等消化道症状加重。复查 ALB 28 g/L、TBil 312 μmol/L，DBil 268 μmol/L、ALT 1150 U/L、AST 962 U/L、CHE 4100 U/L；Na+ 133 mmol/L、K+ 3.6 mmol/L；PTA 32%；血氨80 mmol/L。

       病情加重，再次与家属交代病情的严重性，决定先不考虑对胎儿的影响，积极药物治疗，给予复方茵陈、复方甘草酸苷、促肝细胞生长素、维生素K1、新鲜血浆、人血白蛋白等综合治疗，待凝血机制好转后终止妊娠。

       住院第19天，患者乏力及消化道症状有所缓解，复查肝功ALB 34 g/L、TBil 215.5 μmol/L，DBil 132.7 μmol/L、ALT 600 U/L、AST 169 U/L、CHE 4250 U/L；PTA 52%；电解质和血氨正常。转妇产科行终止妊娠手术，并坚持积极保肝、退黄和支持疗法。随访1个月，患者病情明显好转，ALB 38 g/L、TBil 46.8 μmol/L，DBil 25.6 μmol/L、ALT 52 U/L、AST 31 U/L、CHE 4960 U/L；PTA 86%。

2 讨 论

       孕妇感染HEV易重症化，其机制包括宿主和病毒两个方面，孕期的特殊激素分泌环境使得孕妇体内的CD4淋巴细胞受到抑制，CD8淋巴细胞明显活跃，病毒**水平增加，直接或病毒介导的免疫损伤严重，最终导致肝衰竭的发生。早发现、早诊断、早期合理治疗是当前降低孕妇戊型肝炎重症化和病死率的主要措施。

       该患者体态胖，有脂肪肝病史2年余，更为重要的是，发病早期10天内一直被误诊为“上呼吸道感染”，未早期给予合理的保肝治疗，同时，还使用了红霉素、对乙酰胺基酚等可能造成肝损害的药物，药物性肝损害不容忽视。因此，患者病情明显加重，逐渐向重症肝炎发展。

       考虑到药物对胎儿的不良影响，孕期戊型肝炎治疗比较棘手，但临床应认真评估疾病状况、权衡利弊，反复与患者及家属沟通，及时果断决定治疗策略，以确保孕妇生命安全为首要目标，必要时，可在确切保肝措施下终止妊娠。

       世界首支戊型肝炎疫苗已在我国研制成功，有望于近期上市。该疫苗采用基因工程重组技术制备，安全有效，三期临床保护率高达100%，孕前接种该疫苗将有望大大降低妊娠戊型肝炎的发病率。