UID793426
阅读权限5
专业分
贡献分
爱医币
鲜花
注册时间2008-9-21
|
马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。
您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?注册
x
患者男,52岁,因胆囊结石伴胆囊炎拟在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术。患者既往体健,有吸烟史30年,否认药物过敏史、手术史及家族遗传史,无心血管及呼吸系统疾病,无颈椎及骨关节疾病,有鼾症史10年。
查体:一般状况良好,神志清楚,血压140/80 mmHg,心律76次/min,呼吸20次/min,体温36.5℃。颜面无畸形,下颌稍小,张口两指半,舌体较大,Mallampati气道分级评定为III级,牙完整,颈软,气管居中。心肺听诊无异常。
辅助检查:血、尿常规正常,肝、肾功能正常心电图提示,ST段轻度异常,胸部X线片示双肺纹理增多。
1. 2方法
术前禁饮食12 h。麻醉诱导:静脉注射咪达哇仑4 mg,**0.2 mg,丙泊酚100 mg,维库漠胺8 mg,面罩加压去氮给氧,面罩加压去氮给氧过程中患者舌后坠,气道阻力较大,追加维库漠胺4 mg,丙泊酚40 mg后通气阻力减小,胸廓起伏改善,2 min后拟经口明视气管插管。仅可见会厌尖部边缘,遂更换困难插管McCoy喉镜片插管,助手协助压迫环甲软骨仍然不能显露会厌,立即退出喉镜,吸引口腔内分泌物后面罩加压给氧,血氧饱和度降至90%,并有继续下降趋势再次用McCoy喉镜片插管,仍然不能显露会厌,且口腔分泌物增加,并局部受损,少量出血,立即退出喉镜,面罩加压给氧时气道阻力已明显增加,出现通气不足,立即给予**10 mg,分泌物吸引后放弃气管插管,紧急放置传统型喉罩(laryngealmask airway,LMA)通气。
当时尚无Proseal喉罩及改进后Fastrach专用插管型喉罩(intubation laryngealmask airway,ILMA)。插入喉罩调整后,密封尚可,连接麻醉机进行机械通气,术中无通气困难,术毕拔除喉罩,血氧饱和度95%,听诊双肺呼吸音较术前粗糙,余未见异常,安返病房。
1. 3术后恢复情况
术毕当日患者病情稳定,术后第2天自诉胸闷、气短、呼吸费力,血压145/90mmHg,心律102次/min,血氧饱和度波动在88%~92%,呼吸20~30次/min,听诊双肺呼吸音粗,可闻及湿啰音。
急查床旁胸片示:双肺纹理增多,双侧肋隔角浅钝,复查胸部CT示:双肺下叶后基底段可见絮状渗出性病变,密度不均匀,边界不清晰,考虑少量胸腔积液、肺部渗出性病变。查血常规:白细胞20.3 X109/L,中性95.31%,考虑吸入性肺炎、肺部感染。
给予解除气管痉挛、抗感染、雾化吸入、纤维支气管镜下行支气管和肺灌洗,1周后患者X线胸片示:双肺纹理清晰,未见炎性浸润。10 d后患者痊愈出院。
2讨论
麻醉下发生反流、误吸的后果严重,胃内容物的误吸能造成急性呼吸道梗阻和肺损伤,继发急性肺损伤甚至**S,后果严重者可危及生命。在临床麻醉工作中要充分认识反流、误吸发生的可能性,积极做好预防工作,采取有效的预防措施降低反流、误吸的发生率,对医疗安全和促进患者康复有着极为重要的作用。
本例麻醉总结存在以下问题:
(1)患者体胖、头大、颈短、舌体较大、气道评级皿级、有鼾症史,属困难气道,术前准备工作不够充分。
(2)麻醉诱导过程中气道阻力较大,提示患者会厌可能较大同时舌后缀堵塞气道,球囊加压给氧时辅助通气量过大,存在一定量的气体进入胃内,造成胃内容物反流的可能性增加。
(3)第一次插管未能成功,在手控通气听诊时双肺未能有效通气,胃内压力增加,此时已造成胃内容物反流进入口腔,本例患者术前未留置胃管行胃肠减压,加之术中人工气腹使隔肌上抬,压迫胃肠道,致使胃内压力进一步升高,反流风险持续存在。
(4)本例体重88 kg,所使用喉罩为二代5号喉罩(适用于70~100 kg体重),但由于患者声门高、会厌显露不充分,可能存在解剖结构的变异,从而引起喉罩封闭不全,存在反流的细小间隙。
(5)患者术后双肺呼吸音略粗,提示有肺损伤的可能,但未予重视,至术后第2天患者出现胸闷、气短、呼吸费力等症状时才进行干预。反流、误吸所引起的肺损伤程度主要由吸入气道内的胃内容物的性质、容量、相应的对症处理措施等因素决定。
误吸后的早期诊断和治疗是关键,本例患者术毕当时无明显发绪,双肺呼吸音略粗,X线胸片也在术后第2天才出现明显变化,这也正是ALI的早期三无特点。本例患者由于出现症状后积极治疗取得了良好的治疗效果,但反流、误吸的危害性极高,临床中应引以为戒。
总结主要的预防和治疗措施有:(1)充分禁饮食,尽量减少胃内容物存留量。择期手术,成人应禁食6 ~8 h,小儿禁食4 ~6 h。(2)对诱导期容易发生误吸、反流的患者应术前或术中应用甲氧氯普胺10~20 mg,静脉注射。术前晚口服或术前1h肌肉注射西咪替丁0.4 mg,或雷尼替丁300 mg,或法莫替丁40 mg等药物。(3)留置胃管、持续吸引,诱导前尽量将胃内容物吸尽,手术中尽量减轻或消除内脏牵拉反应:应用抗胆碱药物,局麻药腹腔神经丛封闭等。(4)术后一旦考虑有反流、误吸的可能,尽快进行肺灌洗。
来源:wu警医学2014年1月第25卷第1期
|
评分
-
查看全部评分
|