粘连松解术中麻醉意外一例

号**的

患儿，男，5个月，8kg，ASAⅡ级。患儿曾因呕吐行十二指肠膈膜切除术。近四个月间断呕吐，入院时生命体征平稳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，上腹部轻压痛，余大致正常。术前血常规、血生化正常。X线胸片示双肺纹理模糊，心电图示ST段略低。

入院诊断：粘连性肠梗阻。入院后禁饮食，采用胃肠减压、补液等治疗，于入院第3天行剖腹探查术。入室时患儿HR130次/分，RR25次/分，BP90/50mmHg，SpO2100%，T36.8℃。面罩吸氧，依次缓慢静注**20μg、丙泊酚20mg、罗库溴铵5mg和**2.5mg，气管插管顺利。

术中吸入2.5%七氟醚，静脉持续泵入**0.2~0.3μg·kg-1·min-1维持麻醉。外科医师松解粘连肠管后，由麻醉医师采用墙壁氧以5L/min的流量通过胃管向肠道内注气检测手术效果。

第一次注气后，术者诉胃胀，肠道不过气；胃管吸引后，再次注气后小肠进气满意，冲洗腹腔、准备关腹。约1min后麻醉机示气道压由16 cmH2O迅速升至32 cmH2O，麻醉者手控呼吸感到气道有阻力，患儿头面部及上胸部发绀，HR减慢，BP未测到。

先后两次给予阿托品0.1mg无效，心脏停跳；迅速给予心肺复苏，静脉分次推注肾上腺素共0.3mg、5%碳酸氢钠（20ml+40ml+40ml），心外除颤3次，患儿恢复窦性HR。继续给予利多卡因10mg，葡萄糖酸钙1g，肾上腺素0.02~0.05μg·kg-1·min-1泵入，甘露醇40ml降颅压等治疗。

股动脉穿刺置管测压、间断查血气。复苏成功后动脉血气：pH7.103、PCO268.1mmHg、PO231mmHg、Na+108mmol/L、K+8.6mmol/L、Ca2+0.85mmol/L、Hct15%、BE-8、SaO231%。出室前动脉血气：pH7.242、PCO258.5mmHg、PO2248mmHg、Na+138mmol/L、K+3.7mmol/L、Ca2+1.34mmol/L、Hct32%、BE-2、SaO2100%；X线胸片示：左侧少量气胸，术中给予糖盐钾70ml、生理盐水200ml。手术结束生命体征平稳后送ICU。

讨论

此患儿术中使用高流量氧气向胃管吹气后，出现呼吸循环衰竭，经过10min的心肺复苏，心跳恢复，最终病情趋于平稳。考虑术中危象由静脉空气栓塞造成。静脉空气栓塞是某些外科手术和诊疗操作中一种潜在的并发症，常见于坐位手术、体外循环、肝脏移植等手术或有些需要充气的检查和操作如输卵管充气试验、腹腔镜和肠道手术后充气检查。特别是在患者大面积组织暴露，由于外界气压比机体静脉压高时引起静脉空气栓塞。

空气进入静脉后，沿各级静脉首先被带到右心房，再进入右心室。如空气量少，则被右心室压入肺动脉，并分散到肺小动脉内，最后进入肺的毛细血管，因而损害较小。如空气量较大，可以在右心室和右心房内产生一个气压舱，从而增加右心的压力，并可通过开放的卵圆孔将气体送入动脉循环；随着心脏跳动，大量气体与血液混合成泡沫状，并随血液循环到达全身。如进入肺动脉可阻塞分支，使血液不能进入肺循环；动脉空气栓塞可阻塞冠状动脉循环，引起严重的心功能障碍；进入脑部，可引起中枢神经系统损害。

此患儿由于胃管的扭转造成了麻醉医师两次注气，第一次注气后患儿出现了胃胀气，肠管进气不满意；没有调整胃管的位置就二次注气，势必使用过高的流量，造成肠腔内过高的压力。另一方面梗阻肠管已存在微循环的病变，大量气泡进入病变的小血管后形成气栓，通过肠系膜血管、进入门脉系统、再通过下腔静脉到达心脏及大血管，产生呼吸循环功能衰竭。

此患儿有肺栓塞症状：低氧血症、高碳酸血症、气道压力变化及皮肤黏膜的改变等；有冠脉循环障碍：HR和ECG的变化，直至心律失常、心脏骤停。此患儿虽然未连接PETCO2监测，但经过复苏后，血中PCO2升高支持静脉空气栓塞诊断。患儿术中胸片示：左侧少量气胸，认定为心肺复苏并发。

该患儿在ICU住院期间行胸部CT及超声心动检查，未见明显的心肺异常，除外先天性心脏病，如肺动脉吊带。治疗应注意：

（1）保持患儿处于左侧头低位，右心室进入循环的气体量将减少，气泡依据浮力的作用向机体的尾部移位，注意不使用笑气，纯氧吸入。（2）如有中心静脉置管，可以吸出循环中的气体或泡沫性血液。（3）心外按压可使较大的气栓转为细小的气栓有利于吸收。（4）警惕空气栓塞对患儿神经系统造成的影响，存在麻醉后意识恢复延迟时可以考虑高压氧舱治疗。总之，术中注气需谨慎，可使用50ml注射器缓慢向胃管中注气，不要使用高压、高流量气体。

来源：临床麻醉学杂志2014年7月第30卷第7期