先天性肺动脉闭锁患者行剖宫产麻醉处理1例

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患者女性，27岁，身高160 cm，体质量50kg，因停经31 W，活动后胸闷、气短、发绀10 d入院。术前检查：BP 134/66 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），HR 93次/min，RR24次/min，血氧饱和度（SpO2）80%。口唇、甲床发绀，杵状指趾，双下肢无水肿。右侧胸壁下部隆起，心尖搏动位于胸骨右缘，震颤未触及，胸骨右缘第2～4肋间可闻及Ⅲ级双期杂音。喘息样呼吸，呼吸音粗。纽约心功能分级（NYHA）分级Ⅲ级。

心脏彩色超声心动图结果示：镜面右位心，矫正型大动脉转位，肺动脉闭锁，体动脉与肺动脉多条侧枝循环形成，心室间隔缺损28 mm，心房间隔多发性缺损8 mm，14 mm，主动脉瓣反流（中度），二尖瓣反流（轻度），三尖瓣反流（中度），解剖上右心房右心室增大，主动脉窦部及升主动脉增宽。

术前血气分析结果示（吸空气）：酸碱度（pH）7.448，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）24.9 mmHg，动脉血氧分压（PaO2）55.9 mmHg，动脉血氧饱和度（SaO2）90.2%，（Hct）44%，（Hb）146 g/L。

经多科会诊，患者拟在连续硬膜外麻醉下行择期剖宫产术。患者入室后用面罩吸氧8 L/min，并监测脉搏血氧饱和度及心电图，穿刺桡动脉测压，经右颈内静脉置入3腔中心静脉导管，并行动脉压力波形心排出量监测法（APCO）监测心功能。

入室后测得BP 165/77 mmHg，HR 87次/min，SpO2 87%（吸氧下），中心静脉压（CVP）23 mmHg，CO 10.9 L/min，外围血管阻力（SVR）625 dynes·see·cm-1。选用连续硬膜外麻醉，穿刺点选择L1~2间隙，向头侧置管4 cm。硬膜外给药遵循缓慢、分次、逐渐扩散平面的原则，试验剂量用2%利多卡因3 mL，注药3 min后患者无明显异常，后分3次给予1%利多卡因，与0.5%罗哌卡因混合液共15 mL，麻醉平面在T8一S0麻醉起效阶段血流动力学无明显变化。

手术剖出1男婴，1 min Apgar评分10分。胎儿取出前对患者双下肢用止血带，腹部放加压沙袋等措施减少回心血量。胎儿娩出后子宫体注射缩宫素10U，1 min后BP135/60 mmHg，HR 106次/min，SpO2 92%，CVP 20 mmHg，CO 10.0 L/min，SVR 584 dynes·sec·cm-1。此时用去甲肾上腺素0.1～0.2 μg·kg-1·min-1及多巴酚丁胺3μg·kg-1·min-1持续静脉泵入。血流动力学平稳后缓慢放松双下肢止血带。

术中输晶体液300 mL，胶体液100 mL，出血量200 mL，尿量50 mL。患者术后转入外科重症监护室（surgery intensive care unit，SICU）继续治疗，持续静脉泵入去甲肾上腺素及多巴酚丁胺至术后第4 d逐渐停药，患者及婴儿术后第10 d出院。

讨论：

1.病理生理改变

本例患者因肺动脉闭锁，右心血液经房室间隔缺损进入左心和主动脉，主动脉内部分血液经体肺动脉侧枝进入肺循环进行氧合，动脉血液中均为动静脉混合血液。其病理生理改变，主要取决于体循环和肺循环血流混合程度，以及体肺动脉侧枝的排血阻力，患者的血氧饱和度与共干主动脉的血氧含量及压力密切相关。此患者存在严重心内畸形，但仍能耐受晚期妊娠过程，推测原因有：

①由于有心室间隔缺损及心房间隔缺损，即存在左向右分流，来自三尖瓣的回心室的静脉血氧含量增高，与来自二尖瓣的动脉血不均混合后，排入主动脉的静脉血成份相对较少。

②心室及主动脉内异常肌束使来自右心为主的血液基本原样进入肺动脉，氧合后的血液基本原样进入主动脉，但同时也容易进入肺动脉，终将出现肺动脉高压。

2.麻醉管理

本例患者理想的血液动力学是肺血管阻力恰能维持最低程度的心室内静脉血混合，又能保持适当的肺血流。采用剖宫产术终止妊娠，避免了因宫缩疼痛和第二产程屏气引起的心脏负荷增加。其围术期麻醉处理关键是维持血流动力学稳定，避免体循环阻力降低引起右向左分流量增加。

①监测方法选择：动脉压力波形心排出量监测法（APCO），用于先天性心脏病患者可以避免使用Swan-Ganz导管时心内分流对数据准确性的影响，通过对BP、HR、SpO2、CVP、CO及SVR等指标进行综合分析，可以了解患者血流动力学的变化，并指导术中正性肌力药和血管活性药物的使用。APCO用于心脏病孕产妇围术期血流动力学监测具有明显优越性，作者正在对该类患者进行临床血流动力学观察。

②麻醉方法选择：对于妊娠合并先天性心脏病（先心病）患者剖宫产围术期麻醉方法的选择，目前争议较大，各报道中连续硬膜外麻醉和全身麻醉都有成功的经验。作者已在临床实践中证实，对于大多数妊娠合并先心病患者用连续硬膜外麻醉是较为合理的选择。遵循缓慢、分次及小量给药，逐渐扩散平面的连续硬膜外麻醉方法，可以避免血流动力学剧烈波动，并且避免了全身麻醉时机械通气对体、肺循环的干扰，并降低了因气管内插管所带来的肺部感染风险。

③循环管理：在剖宫产胎儿取出时，由于腹腔压力骤减，腹腔血管瞬间扩张，使回心血量减低，导致血压降低及心律代偿性增加。另外，缩宫素可降低外周血管阻力、增快心律并增加肺血管阻力，对此类患者将会产生极为不利的影响。

针对此类情况，本例严格控制缩宫素用量，目的是避免外周血管阻力降低引起右向左分流量增加，并酌情使用去甲肾上腺素、多巴酚丁胺等维持体循环阻力、降低肺血管阻力。子宫收缩后大量血液又进入循环系统，回心血量增加，使心脏前负荷加重。我们在本例麻醉处理中，通过严格控制液体入量并采用辅助措施以减少胎儿娩出后回心血量骤然增加，预防心力衰竭及右向左分流量加重。

综上所述，本例患者剖宫产围术期麻醉处理的关键是维持血流动力学平稳，防止体循环阻力降低，避免右向左分流量增加。使用APCO监测血流动力学变化，对指导围术期处理具有非常积极的作用。遵循缓慢、分次、小量给药、逐渐扩散平面的用药原则，用连续硬膜外麻醉是该类患者较为合理的选择。术中通过严格控制液体入量、缩宫素用量，使用辅助措施，并合理使用缩血管药物等综合处理可以维持循环稳定，患者预后良好。

来源：心肺血管病杂志2012年9月第31卷第5期