心脏破裂成功救治一例

号**的

患者，男，28岁，约70 kg，因“车祸致胸腹部闭合性外伤18 h”入院。患者18 h前发生车祸，出现胸痛、胸闷，无头痛，无腹胀腹痛，无大小便失禁，为进一步治疗入院。

入院后予以抗炎、补液、右侧胸腔闭式引流等治疗，因血压下降，腹穿见“不凝血”，怀疑腹腔内出血拟行剖腹探查术。入室后患者BP 80/64 mm Hg、HR 107次/分、RR30次/分、SpO2 85%，上半身发绀。遂予以面罩吸氧，无明显改善，听诊双肺呼吸窘清晰，心音较弱。麻醉医师高度怀疑患者有心包填塞，立即请胸外科和心内科会诊。

行右侧桡动脉穿刺，动脉血气分析显示：Na+139 mmol/L、K+5.2 mmol/L，Ca2+1.09mmol/L、Hct 45%、Hb 153 g/L、pH 7.170、PaCO2 30.4mm Hg、PaO2 57 mm Hg、BE一17 mmol/L、SaO2 82%。因BP和SpO2继续下降，脉压差缩小，BP降至40/30 mm Hg，SpO2降至60%，遂决定立即予以气管插管控制呼吸。

患者入室时已行股静脉置管，麻醉诱导：**10 mg、**2 mg、罗库溴铵50 mg、依托咪酯12 mg、**0.1 mg快速诱导插管。气管插管顺利，机控呼吸，插管后BP为45/36mm Hg，HR为85次/分，分次给予去氧肾上腺素500μg、**20 mg、肾上腺素80μg，BP略有上升、HR略增快。超声示心包少量积液，心内科医师认为诊断心包填塞的证据不足。

麻醉医师建议外科医师行剑突下小切口探查腹腔，打开腹腔后未见明显血性液体，向上延长切口打开下段心包，从心包腔内取出血凝块约200 ml后，BP迅速回升至107/67 mm Hg左右，HR快至110次/分左右，之后从心包腔内涌出大量鲜血，BP降至70/48 mm Hg左右，HR为90次/分左右，加压输血输液，迅速开胸探查，发现上腔静脉至右心房附近有两处破口，可见血液喷出，右心室表面散在点状出血点。手术医师用手堵住破口，加压输血输液，准备血液回收机及通知灌注师准备体外循环，待循环渐趋稳定后连续缝合心脏破口，手术顺利，未使用体外循环。

心脏破裂修补结束后，BP逐渐回升至95/55 mmHg左右，HR慢至75次/分左右，继续输血输液，给予甲基强的松龙、碳酸氢钠、甘露醇、**等纠正酸碱平衡、电解质紊乱和脑保护。BP稳定后适当加深麻醉，术中以丙泊酚和**维持麻醉。

术中输红细胞悬液5.5 U、血浆1 150 ml、自体血1 250 ml、胶体1 500 ml、晶体1 000 ml，累计补液7 400 ml，累计出血4 000 ml，尿量900 ml。手术历时3.5 h，术后BP稳定在110/67 mm Hg左右，HR 75次/分左右，SpO2 100%。

术毕带管送ICU继续治疗，术后当晚患者意识清醒，自主呼吸恢复，拔除气管导管。术后第12天痊愈出院。

讨论

心脏破裂来势凶猛，进展迅速。一般多见于刀刺伤、坠落伤、车祸伤等，也可见于医源性损伤。心脏破裂以开放性损伤多见，胸部钝性伤导致心脏破裂的发生率比较低，然而由此所导致的死亡率较高，心脏破裂抢救要“准、快、稳”，就本例患者的抢救有如下几点体会：

（1）早期诊断要“准”。胸部钝性伤导致心脏破裂是一种严重的致命性创伤，病情变化很快，多数患者来不及送至医院而死在受伤现场。据国外资料报道，有部分伤者至少可存活30 min到1 h，本例患者从受伤到手术达20 h，实属罕见。但是从中也可以看到，强诃对心脏破裂的早期诊断非常重要。对可能存在心脏破裂的患者，急诊超声检查能迅速、准确、特异地发现心包填塞、血胸、心脏大血管损伤、纵隔血肿等，其敏感性为97.5%，高于胸部x线片的92%，平均时间为1.3min，快于x线片的14.2 min,可为治疗赢得时间。但也不能单凭首次B超检查阴性就排除心脏损伤的可能性。

本例患者两次超声均表现为心包腔内少量积液，和临床症状不相符，原因可能为破裂位置靠近上腔静脉根部，压力低，形成血凝块后容易堵住破裂口，因而造成假象。在临床上，对有Beck三联征（低血压、高静脉压和心搏微弱、心音遥远）患者要高度怀疑有心脏破裂的可能。心包填塞是心脏破裂的诊断依据和判定预后的重要因素。本例患者有明显的三联征表现，但外科医师因年资及经验等原因，未能诊断出心包填塞，我们在急诊麻醉前发现患者上半身发绀，SpO2严重下降，脉压差小，这与通常的失血性休克症状不符，所以我们排除超声假象的干扰，高度怀疑患者存在心包填塞，为患者的正确救治提供了很好的思路。麻醉医师应有较广的知识面，敢于提出自己的诊断意见。对疑有心脏损伤的，应积极开胸探查。

（2）去除病因要“快”。早期迅速准确的诊断是先决条件，诊断一经确立，迅速去除病因就显得尤为重要，这才是解决病情的根本。及时去除心包填塞，缝合破裂的心脏是抢救患者生命的关键。抢救的原则就是一切从简、从速。开放静脉后迅速麻醉诱导，快速进胸解除压迫和止血。要缩短术前准备的时间，各种术前的治疗措施如抗休克治疗，心包穿刺等都不应成为手术的绊脚石。对于心包填塞是否术前行心包穿刺有不同意见，心包穿刺虽然可暂时缓解心包填塞，但不是从根本解决问题，尤其对心脏破裂有活动性出血的患者，反而会引起更多的出血，还会因此而耽误手术时机。

（3）麻醉过程要“稳”。由于此类患者除心脏破裂外，还不同程度的合并有出血和复合外伤，多数患者在人手术室时已处于休克状态，因此，①麻醉诱导尽量选用对循环系统影响小的药物，必要时根据病情可不用任何药物行紧急气管插管。在解除心包填塞和心脏修补完成前，因循环系统不稳定，麻醉宜维持于较浅水平，病情稳定后可适当加深麻醉。除遵循这一参考原则外，及时补充血容量，术中根据病情适当运用血管活性药物也是必要的，麻醉维持用药量也较正常剂量减少1/3～1/2。②此类患者多伴有其他部位损伤，在不确定是否存在颈椎损伤的情况下，气管插管时需注意保护颈椎，以免加重损伤。在进胸前，通气应以小潮气量、高频率为主，防止加重可能存在的气胸，有胸腔闭式引流者，应保持引流通畅。③努力维持循环系统功能稳定。心脏破裂主要表现为有效循环血容量的不足，也是麻醉管理的重点。在心包填塞解除前维持有效循环应以血I管活性药为主而不是补充血容量，因为后者可加重心脏负荷和心包填塞。也有观点认为应以全速补充血容量为主。我们认为应根据患者具体情况具体对待，对术前已有大量失血的患者，则不限制输液；对低血压是由于心脏受压引起的，并无大量失血的患者，则适量补液，在打开心包后加快输液。必要时应用适量血管活性药提升血压、增加组织灌注。

本例患者因心包填塞时间较长，上腔静脉回流受阻，可能伴有较严重的脑组织水肿，我们术中及时给予甲基强的松龙、甘露醇和**进行相应的脑保护治疗，为患者术后及时苏醒并减少后遗症提供了保障。

来源：临床麻醉学杂志2012年2月第28卷第2期