术前合并包涵体肌炎孕妇行剖宫产术麻醉处理1例

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患者，女性，32岁，体质量70kg，因妊娠38周，包涵体肌炎入院行择期剖宫产术。主诉及既往病史示进行性四肢无力伴吞咽异常4年，经北京[根据相关法规进行屏蔽]总医院神经内科诊断为包涵体肌炎（右肱二头肌活检病理诊断散发性包涵体肌炎）。

入院后经耳鼻喉科会诊示软腭活动度差，咽反射迟钝；骨科会诊示肱二头肌、肱三头肌、股四头肌萎缩明显，双上肢肌力三级，双下肢肌力二级，肌张力和感觉正常，膝腱反射消失，病理反射未引出。术前心电图正常。入室体温36.5℃，脉搏72次/min，呼吸15次/min，血压134/79mmHg。心电图、脉搏氧饱和度及无创血压监测，开放一条上肢静脉通路输液。

由于产妇并发肌无力症状，麻醉学教材及相关文献无此类患者的麻醉选择方案，为安全起见，决定行局部麻醉加静脉复合麻醉。麻醉前为防止手术过程中可能出现的肌无力现象加重影响呼吸，先检查好麻醉机，备好成人及小儿喉镜，气管插管等物品。先用2%利多卡因行口腔及咽喉部充分表面麻醉，5min后用喉镜进入口腔观察声门及周围情况良好，无水肿。然后嘱产科医生应用1%利多卡因局麻浸润麻醉，患者无不适，腹膜打开前给予1%**40mg，患者意识消失无痛苦，呼吸变化不大，待胎儿娩出后立即静脉给予1%哌替啶30mg，1%丙泊酚40mg，为加强宫缩应用缩宫素20U，此时血压降至100/60mmHg，输入6%贺斯500mL，血压回升至120/75mmHg。

关闭腹膜前静脉再次给予1%丙泊酚30mg，此后至手术结束患者麻醉效果满意未再给药。手术过程中呼吸情况良好，吸氧3L/min，脉搏氧饱和度保持在95%以上，无创血压波动不大。

术毕患者呼唤即醒，亦无痛苦记忆，各项生命指标正常。

讨论

本例包涵体肌炎患者四肢肌力减弱伴吞咽异常，应警惕可能伴有喉头及声门水肿，可能对呼吸肌群和气道通畅存在不利的影响，并且会增加术中反流误吸的危险，也增加了麻醉处理的风险。另外，四肢肌力的减弱、膝腱反射的消失不易于椎管内麻醉可能的并发症区别。故对患者术前进行多科室会诊，尽可能详细了解病情，麻醉前采取先行喉镜探查，观察口腔咽喉部的情况，可减低抢救风险。

关于硬膜外阻滞是否可应用于包涵体肌炎孕妇，目前尚未有相关文献可供参考，但是基于硬膜外阻滞可能带来运动神经阻滞可能加重患者肌无力症状，故不予采用。决定采用局麻复合静脉全麻，这样既可充分发挥全麻的镇痛完全的优点，同时可明显减少全麻用药量。

考虑**产生镇痛效应的机制，主要是阻滞脊髓网状结构束对痛觉的传入信号，而对脊髓丘脑传导无影响，其镇痛效应主要与阻滞痛觉的情绪成分有关，而对身体感觉成分的影响较小。**临床静脉用量为1~2mg/kg，本例产妇用量仅为0.57mg/kg，为临床亚剂量。临床亚剂量的**对呼吸几乎没有影响，对胎儿影响较小，**复合局麻，提高了孕妇的安全性，降低了新生儿娩出后呼吸抑制的几率。

剪断脐带后复合少量异丙酚和哌替啶镇静、镇痛，减少了各自药物用量，而安全性增加。施行麻醉前备好了成人尤其是新生儿抢救药品及插管急救设备，一旦需要立即可用，有力保障了孕婴的绝对安全。包涵体肌炎患者尽管肌力减退，但本例患者的痛觉减退不明显，因此胎儿剖出后及时给予了止痛药物，既减轻了孕妇痛苦，又维持了血流动力学的稳定。

来源：河北医科大学学报2012,33（9）