合并冠状动脉-肺动脉瘘患者冠状动脉瘤切除术麻醉处理1例

观*者

患者，女性，年龄66岁，体重65 kg，1年前诊断为“左前纵隔占位”，1个月前CT复查时发现“左前纵隔肿物增大”，遂入院治疗。

既往无高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病病史，无哮喘、青光眼，无吸烟史。心肺查体未见明显异常。X线胸片示左前纵隔肿块，CT示左冠状动脉瘤形成并冠状动脉一肺动脉瘘可能，冠状动脉造影示冠心病单单支病变、冠状动脉一肺动脉瘘。超声心动图诊断左室舒张功能减低，无肺动脉高压，射血分数65%。ECG、腹部B超未见明显异常。血常规、血生化、凝血功能、血气分析均未见异常。ASA分级Ⅱ级。

拟于全身麻醉下行正中开胸冠状动脉瘤切除术。患者已于病房行颈内静脉穿刺置管，入室后ECG正常、BP 134/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、SpO2 99%、CVP 10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），开通静脉通路。行Allen试验后局麻下行桡动脉穿刺置管监测有创动脉压。面罩吸氧5L/min，3 min后开始麻醉诱导，静脉注射**2ug/kg，靶控输注异丙酚3 ug/ml（血浆靶浓度）、**4 ng/ml（血浆靶浓度），意识消失后静脉注射顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，面罩正压通气给氧。给予肌松药后3 min，置入4号Supreme一次性双管喉罩，连接呼吸机进行机械通气，潮气量8 ml/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比1：2，吸氧浓度50%，气流量2L/min。

麻醉诱导过程平稳。麻醉维持吸入1%七氟醚，靶控输注异丙酚2.8 ug/ml（血浆靶浓度）、**4 ng/ml（血浆靶浓度），根据体重间断静脉注射**和顺式阿曲库铵，采用暖风机保温。采用前胸正中切口开胸探查，剪开心包发现肿物位于心包内紧靠肺动脉和左心室上部，边界清楚，包膜完整，未侵入左心室心肌。经左侧冠状动脉发出一支血管，呈瘤样扩张，走行迂曲，有数个分支通人肿物内，远端通入主肺动脉内，表面震颤明显。

考虑肿物与心脏及冠状动脉、肺动脉联系紧密，术中可能造成明显出血，且肿瘤为良性，故采用自体血液回输装置，备利多卡因、肾上腺素、间羟胺等药物，并备除颤仪。继续剪开肿物表面心外膜，沿肿物分离，分离过程中患者突发室性心动过速，HR 121次/min，血压迅速由110/156mmHg降至66/142 mmHg，暂停手术操作，静脉注射利多卡因100mg，间羟胺0.2 mg，约15 s后恢复窦性心律，HR 86次/min，血压逐渐回升至90/59 mmHg。

血流动力学平稳后，继续进行手术分离，结扎进入肿物内的血管，完整游离，切除心包内巨大肿物，期间患者间断偶发室性早搏，约3或4次/min，HR波动于69～91次/min，血压波动于74/46～124/63mmHg，间断静脉注射问羟胺维持血压，SpO2维持99%～100%。

肿物切除后游离、缝扎冠状动脉肺动脉瘘血管，缝扎后肿物震颤消失，至此循环维持较稳定。间断缝合心外膜，逐层缝合关闭胸部切口。手术过程较顺利，术后诊断为心包内肿物、左冠状动脉一肺动脉瘘、冠状动脉瘤样扩张。手术过程中输入晶体液1 000 ml，胶体液500 ml，自体红细胞245 ml，CVP维持于10～12 cmH20。患者清醒后给予肌松拮抗，达拔管指征后拔出喉罩，术后进行PCA，于麻醉恢复室观察30 min后返回病房。

患者术后第1天于病房坐起时突发心悸，血压67/43mmHg，给予补液、升压、扩冠治疗，血压升至120180 mmHg，不适症状消失。急查心肌酶示肌钙蛋白4.18 ng/ml，肌红蛋白322.7 ng/ml，肌酸激酶同工酶296 ng/ml，ECG未见明显变化，考虑可能与术中心肌损伤有关，给予扩血管、吸氧、抗血小板、抗凝治疗后病情平稳，未再诉不适症状，于术后14 d出院。

讨论

冠状动脉瘤又称冠状动脉瘤样扩张，是指冠状动脉局部或弥漫性扩大，管径扩大≥正常值上限的1.5～2.0倍，以右冠状动脉较为常见。冠状动脉瘤的发生率虽然不高（0.3%～4.9%），但常同时合并其他心脏疾病，且易发生血栓形成和栓塞、冠状动脉瘤体破裂等严重并发症，危及患者生命。冠状动脉瘘是指冠状动脉主干或分支与心房、心室、肺动脉、冠状静脉或腔静脉之间的异常交通。血液分流量取决于漏口的位置和大小，长期分流会加重心脏负担，可引起充血性心力衰竭和肺动脉高压，还可导致心肌梗死。

冠状动脉瘘导致的冠状动脉瘤往往瘤体巨大，手术目的在于切除瘤体并修补瘘口，同时重建冠脉远端供血。本例患者术前无明显胸闷、气短等症状，活动耐量良好，术前检查显示无明显狭窄性冠状动脉病变表现，故麻醉诱导及维持采用常规用药。手术过程中发现肿物直径约8 cm，与左侧冠状动脉及肺动脉有血流交通，与心脏结合紧密，考虑到术中损伤动脉导致大出血可能，且术前检查及术中观察显示肿物来源冠状动脉畸形血管破裂出血、血肿机化可能性大，故安装自体血液回输装置进行自体血回收一回输，并准备心电除颤仪和抢救药物。

术者分离肿物过程中患者突发一过性室性心动过速并引起血压急剧下降，考虑和手术操作牵拉**心脏有关，与外科大夫协商立即停止手术操作，同时给予利多卡因和间羟胺治疗，心律转复成功。复律后继续手术操作，间断给予升压药物维持血压，直至手术顺利完成。冠状动脉瘤患者可能合并各种先天性或后天获得性心脏疾患，后天获得性尤以动脉粥样硬化最常见，因此患者常有心肌缺血表现，导致活动耐量下降。若合并冠状动脉瘘则造成血液分流，长期以往使心脏负担重，严重者可导致心脏衰竭。

此外，若动脉瘤破裂出血则可机化形成与心脏关系紧密的心包内肿物，若肿物巨大更可造成心脏及周围组织的压迫。因此，冠状动脉瘤手术的麻醉风险较高，应做好充分的准备。在术前访视病人时，除了常规的病史询问和查体外，应关注病人心血管方面的既往病史和活动耐量情况。

影像学资料可以提供肿瘤大小、与周围结构关系及是否有压迫等重要信息，对于术前影像学检查肿物体积巨大的患者，对周围脏器情况的关注也很重要。此类病史的详细询问对于术前诊断不明确的患者是至关重要的，可帮助麻醉医生发现患者潜在的麻醉风险，以做好充足的麻醉前准备。

除了对病人的访视外，与外科医生的有效沟通也很重要，因为麻醉医师要了解外科操作的手术过程、风险较大的步骤和可能发生的意外情况，以便及时处理或采取预防措施，更好地维持生命体征和配合手术的进程。麻醉开始前，应加强血流动力学的监测，提前充分吸氧，加强氧储备，以应对诱导过程中可能出现的SpO2下降，诱导过程中注意药物的选择和用量的把握，以维持血流动力学平稳。对于术前有心肌缺血的患者，术中应注意避免低血压，维持心肌氧供需平衡，可根据患者情况给予补液、升压、扩血管、改善微循环等治疗，预防术中发生心肌缺血，甚至心肌梗死。

另外，手术过程中应结合手术特点做好完善的器材准备和药物准备，关注每一步手术操作的进行。本病例中在切除肿物过程中可能出现的大出血，应根据患者情况预备血液回输装置、备血等。在心脏周边操作时可能引起的心律失常、血压波动等，预备除颤仪及抢救药物对于术中紧急抢救至关重要。冠状动脉瘤还易引起出血机化、血栓形成，应注意术中发生血栓脱落的风险，密切监护，一旦发生栓塞立即处理。

来源：中华麻醉学杂志2014年4月第34卷第4期