原创---是营养不良性贫血吗？（今日公布答案）

旧**迹

       患者一般资料：女性，48岁，农民，汉族，已婚，体重72kg。
       主诉:间断乏力3年，再发加重伴胸闷、气短4天。

       现病史:患者于3年前无明显诱因出现乏力，时有胸闷、气短，无咳嗽、咳痰，无咯血，无呕血及黑便。曾就诊于“天津市血液病研究所”考虑“营养不良性贫血，口服”补血饮口服液“后好转，未复查，1个月前上述症状再发，未予重视，4天前乏力加重，伴胸闷、气促，就诊于我院门诊，完善血常规提示三系减少，后再次就诊于”天津市血液病研究所“完善检查（结果带回报），建议回当地输血纠正贫血治疗，待检查结果回报后制定下一步诊疗方案，遂今日入院治疗。

       患者自发病以来，精神差，食欲及进食差，二便如常，体重无明显变化。

       既往”左下肢静脉血栓“史，曾于我院住院保守治疗，好转出院，复查血栓已消失。否认高血压病、冠心病及糖尿病病史。否认食物及药物过敏史。
        
      个人史：生于原籍，久居本地，未到过牧区及疫区，预防接种史随当地，无烟酒不良嗜好。

      家族史：否认家族性、遗传性疾病史。

       查体:BP130/70毫米汞柱，神志清，周身皮肤黏膜无出血点，言语流利，口唇无紫绀，伸舌居中，颈软，心95次/分，律齐，未及明显杂音，双肺呼吸音粗，无罗音，腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩鼓音，肠鸣音正常，双下肢轻度水肿，双侧病理征阴性。
      
        辅助检查:如下图

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       讨论内容：
       1.目前诊断考虑什么？
       2.治疗方案？

旧**迹

第一个血常规HGB65g/l是治疗后复查的。

秋*

巨幼细胞贫血的可能性还是比较大的，查叶酸，VB12，内因子抗体。用叶酸和VB12诊断性治疗，如果有效则好，无效可能问题就大了。

幽**涧

自身免疫性肝炎或其它自身免疫性疾病？

忠**所

巨幼细胞贫血的可能性还是比较大的，查叶酸，VB12，内因子抗体。

旧**迹

欢迎大家积极讨论，相关化验会陆续上传。
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此消息发自Android版诊疗助手

a****生

病例特点：
1.女性，48岁，农民；2.间断乏力3年，再发加重伴胸闷、气短4天就诊；既往曾被诊断为“营养不良性贫血，口服”补血饮口服液“后好转，未复查，1个月前上述症状再发，未予重视，4天前乏力加重，伴胸闷、气促；3.  既往”左下肢静脉血栓“史，曾于我院住院保守治疗，好转出院，复查血栓已消失。否认高血压病、冠心病及糖尿病病史。否认食物及药物过敏史；4.查体见周身皮肤黏膜无出血点，言语流利，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，无罗音，心腹（-），双下肢轻度水肿，双侧病理征阴性；5.血三系减低伴大细胞性贫血；总胆红素增高，其中，间接增高为主；LDH、HBDH增高；肝炎标志物阴性；6.器械检查：彩超提示轻度脾大；胃镜示慢性浅表出血性胃炎及食道炎。
根据上述特点，本例考虑以下疾病：
1.巨幼红细胞性贫血 本例大细胞性贫血首先考虑的疾病就是巨幼红细胞性贫血的可能性。该病可以并发血三系减低，但其他表现单纯用巨细胞性贫血似乎不能很好地解释全部临床现象。
2.PNH:本例脾大的出现与胃部损害是继发还是并发，应该仔细辨明。而间接胆红素高、LDH、α—HBDH增高让人不得不考虑溶血的可能；结合 既往”左下肢静脉血栓“史，PNH是要鉴别的疾病；典型的PNH以慢性血管内溶血，血红蛋白尿，及含铁血黄素尿为主要表现，但大多数患者常不典型，发病隐袭，病程迁延，病情轻重不一。发病高峰年龄在20～40岁之间，个别发生儿童或老年，男性显著多于女性。据国内报道，首发症状为贫血占56.7%，血红蛋白尿仅占12.8%，黄疸兼贫血占5.9%。本例需注意询问是否有血红蛋白尿的现象，如有，即是诊断线索，（遗憾的是本例病史未提供这样的诊断线索，也许是疏忽遗漏，也许根本就没有！）实验室检查:酸化血清溶血试验(Ham试验)、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、尿潜血或尿含铁血黄素试验中凡符合下述任何一种情况，即可诊断。本例同时有血三系减低，需注意再障一PNH综合征的可能。可作骨髓穿刺检查，协助诊断。
3.自身免疫性胃病继发恶性贫血 本例的胃镜所见，再结合整个发病过程，表现与此非常相符。高度怀疑该病。该病临床少见，病变主要累及胃体和胃底，假定由抗壁细胞的自身抗体（APCA）破坏粘膜细胞。患者常同时有抗内因子抗体（AIFA）的存在，影响维生素B12的吸收，故最终可导致恶性贫血。恶性贫血是巨幼细胞性贫血的主要病因。巨幼细胞性贫血时，细胞ＤＮＡ合成减慢，停留在有丝分裂前期的细胞增多，很多巨型的红细胞在骨髓内未进入成熟阶段即遭破坏，导致ＬＤＨ、α—ＨＢＤＨ升高。另外，其他原因导致的血细胞破坏增多，如骨髓增生异常综合征、急性白血病等，也有ＬＤＨ、ａ—ＨＢＤＨ升高，但程度不同，而且本例尚缺乏骨髓增生异常综合征、急性白血病的相应症状与体征线索，不考虑后者。本例查叶酸，VB12，内因子抗体等均有助于明确诊断。
总之，根据楼主提供的信息，本例诊断自身免疫性胃病继发恶性贫血最为可能，可查叶酸，VB12，内因子抗体等协助诊断。

s****9

～～～～～～～～～受教了:)
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此消息发自Android版诊疗助手

旧**迹

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旧**迹

患者入院时血色素37g/L，给输同型去白悬浮红细胞4IU静点后血色素升致65g/l,患者症状明显好转，给予叶酸片5mg3/日，维生素B12针500ug肌注1/日，治疗七天后，患者好转出院。