脊髓病手的功能评价研究进展

我***菲

脊髓型颈椎病(CSM)是一种由于颈椎间盘退变引起周围骨与软组织继发改变进而造成颈椎管狭窄、颈髄受压的进展性颈椎疾病，是导致脊髓功能障碍的首要病因。脊髓病手是继发于CSM最常见的症状之一，它以手部笨拙、内在肌萎缩为主要表现。对CSM的诊断、鉴别诊断、手术疗效的预测有着重要的意义，但鲜有文献报道。

这可能是由于脊髓损害所引起的手部功能障碍常难以与神经根受损引起的临床表现相鉴别，以及临床工作中难以将CSM引起的手部功能障碍与神经脱髓鞘类疾病所引起的症状相混淆。本文将就脊髓病手的临床表现、鉴别诊断、临床意义进行概述、着重对脊髓病手的功能评价研究进展做一综述。

基本概念与解剖基础

1987年Ono等在一次前瞻性研究中发现，严重的CSM患者手部常出现尺侧2～3指内收受限，快速屈伸困难，内收肌群萎缩(即大鱼际肌组、小鱼际肌组、骨间肌组和蚓状肌组)，而腕关节、食指、拇指的功能通常无明显异常，因而将这种脊髓型颈椎病引起的手部特征性功能障碍称之为脊髓病手(myelopa-thy－hand)，进一步研究发现，此类患者除手部的特征性表现外，还常伴有伴有上、下肢的痛觉迟钝及锥体束受损相关的病理征异常:如肱三头肌反射亢进、Hoffmann征阳性、四肢肌张力增高、痉挛步态及下肢腱反射亢进等。

此后，Ebara等在1988年报道了另一种以手内外在肌萎缩和运动功能障碍为主而不伴有感觉功能障碍和四肢痉挛型瘫痪的脊髓病手，这种类型的脊髓病手常起病隐匿、以进行性的局灶或弥漫性手内外在肌萎缩为特征，多累及正中神经及尺神经支配的肌群，表现为手指屈伸无力，常累及单侧肢体，如为双侧发病，两侧病变的严重程度存在显著差异，肌无力主要局限于上肢，常不伴有痉挛步态、腱反射异常或排尿异常，因为这种类型的脊髓病手称之为肌萎缩型脊髓病手。

诊断方法与鉴别诊断

脊髓病手的诊断常需要进行相应的体格检查或临床测验以确定。

手指逃离征

嘱患者平举前臂、掌侧向下，出现小指趋于轻微内收，但不能维持超过30s，小指内收和对拇的功能尚存。在严重病例中，环指也可以出现类似症状，尺侧的3根手指间距增大，指骨间关节无法完全伸展。随着病变的进展，掌指关节也会逐渐屈曲，这个测验主要反应脊髓病手尺侧2～3个手指内收和(或)外展功能障碍。

快速屈伸试验

嘱患者在上述姿势下，尽可能快地做手指屈伸动作，严重者可出现手指屈伸缓慢、困难甚至不完全;腕关节屈曲时伴手指伸展，而腕关节伸展的时候手指屈曲，这种腕关节和手指运动不协调的现象称为“矛盾运动”，成年人在10s内完成20次以上手指屈伸动作视为正常，而Yukawa等发现GRT实际上也受年龄、性别的影响，60岁以上的正常受试者常＜20次，而70岁以上的受试者，男性17.4次，女性16.1次，也就是说，在对老年患者进行筛查时，年龄、性别都要考虑。

由于传统的G＆R并不能反应手指的真实运动情况，Kandori等使用磁探测系统对健康志愿者的手指屈伸功能进行了研究，发现手指在屈伸过程中存在差异，Hosono设计了基于视频技术的15sGRT，采用数码摄像机记录全过程，将15s分为3个“5s”，观察者可在测试后反复观看视频提高计数的精度，并得出了组内和组间相关系数为0.989的结论。他们还发现了一个现象，在健康对照组中每隔5s会出现屈伸次数的减少，此为“疲劳现象”，而脊髓病组第一个5s和第二个5s间无显著差异，称之为“冻结现象”，之所以出现冻结现象是因为脊髓病手在第一个5s无法快速启动，如同“冻结”一样。

综上所述，10sGRT具有简单易操作，可**性强，不受地域、经济、文化限制等特点，但由于其可靠性并没有得到证实，且易产生观察者间偏倚，因而并没有在临床中广泛应用。

鉴别诊断

脊髓病与神经脱髓鞘类疾病常不易鉴别，如肌萎缩侧索硬化症也会出现特征性的手部内在肌肉萎缩，神经退行性疾病、脊髓炎也可表现为肌张力增高、腱反射亢进等长束征，而常无手部内在肌萎缩等症状。颈椎活动度下降，一些诱发试验也能帮助鉴别:如椎间孔挤压分离试验、肩关节外展试验、颈部牵引试验、瓦氏动作等，配合这些诱发试验能够大大提高诊断的敏感度。影像学和电生理检查也具有辅助诊断作用，但不能起决定性作用。

量化功能评估研究进展

对于脊髓病手的相关研究，起初都是以主观判断为主，1990年，为了能够找到一种客观、量化、以突出患者手部运动为主的方法，Kaneko和Mruaki设计了一种手部功能测试并对1388名健康志愿者进行分析，嘱受试者拾起10种大小、形状、重量各不相同的物体，然后尽可能快地放到指定地点并分别记录时间。2005年Doita等将这个测验应用于129例脊髓病患者中并单独记录了8、9、10三项时间，得出结论认为脊髓病患者的手部功能比健康对照组明显受损，尤其在精细动作的调节上。

以前的手部评价方法大多为定性的，缺乏客观、定量、实时的分析手段，为了更加精确、直观地对手部功能进行临床分析，2005年Naotaka利用An等人在1991年设计的无源探测系统(VICONsystem)，即在拇指和食指的背面以及手背部放置14个3mm的微反光标记(micro－re-flectivemarkers)，重复做夹捏小球、硬币和小棒的动作，与此同时采用4个红外线摄像机记录这些标记的空间向量，通过向量用三维运动学算法计算拇指的掌指关节和近端指间关节的屈曲角度以及食指的掌指关节，近远端指间关节的屈曲角度发现:脊髓病组随着手指最大伸展角度增加，各关节的运动弧度也显著变大，这意味着脊髓病手的运动方式之所以异于常人是因为位置觉受损，不仅如Ono等人报道的脊髓病手只出现特异性的尺侧2～3个手指活动异常，脊髓病手的拇、食指均不同程度受到影响，这主要体现在患者进行夹捏动作时，拇、食指的协调能力下降，而脊髓病手末端指关节屈曲角度比正常人大，这是指深屈肌代偿骨间肌和蚓状肌的结果。

但由于这套系统的缺陷在于标记的黏贴过程比较复杂，因而无法在临床上广泛应用，但至少在一定程度上对脊髓病手的发病机理进行了阐述。如前所述，脊髓病手其实并非只针对尺侧2～3根手指，拇指功能在整个手部功能中起到至关重要的作用。因此，Kimura等人假设拇指功能的优劣可以反应脊髓病手的功能以及脊髓病的严重程度，并于2012年设计了一种更为简单可靠的试验———“计数器测验”，即嘱患者用拇指在10s内尽可能快地按动计数器按钮，每按动一次，表盘上的数字加1，通过对脊髓病组和健康对照组进行测试得出结论:脊髓病组的拇指运动功能显著下降。这种测试方法具有简单、客观、精确、定量等特点，容易发现脊髓病患者细微的功能变化，该试验得出正常临界值为39.5，这也为脊髓病的门诊筛选提供了一个依据。存在的缺点:测试结果可能会因计数器以及受试者而异。

笔者认为，计数器的设计应加入10s或15s定时自动锁定，超过规定时限计数机即被锁定无法按动，这样在一定程度上能够降低受试者间偏倚。2013年Miwa设计一种手指开合运动磁感应分析系统，在CSM患者的指甲上黏贴磁感应线圈并嘱其在30s内尽快地做拇食指开合动作，线圈发出的信号由外接电脑记录并记录开合频率、速率，计算开合间隔的标准差，结果发现CSM患者的开合间隔较对照组长，减压术后，这个参数能得到明显改善，与JOA呈正相关，从而得出结论:手指打开不仅仅需要伸肌的收缩，还需要屈肌的松弛，而手指闭合的时候，无需伸肌的松弛。脊髓病的特点在于牵张反射亢进，尤其是上肢的屈肌。因此，手指打开要比闭合更困难，这就解释了为什么颈脊髓病患者在手指打开的速率要明显低于对照组。

研究脊髓病手的临床意义

脊髓病手与功能量表

脊髓病手的严重程度还可以用CooperMyelopathy标准、EuropeanMyelopathy评分和JOA评分来大致评估，这些量表广泛用于评估疾病的严重程度、比较减压手术后的效果。但由于这些量表对比较广泛的临床严重程度仅采用了无法统一的单位，且缺乏定量分析，对于临床效果的细微改变缺乏敏感性，这些量表对于症状严重程度的评价往往存在主观因素，如手部笨拙、步态异常，排尿功能障碍等，这些指标是难以定量的，一类功能障碍往往涵盖的范围比较大，这也使得评分体系的敏感性较差，因此，对于脊髓病手的功能评价，需要更为客观、更定量化的指标。

Ono等设计了10s屈伸试验，并得出结论:脊髓病手的严重程度与患者整体JOA评分显著相关。Nurick评分、JOA评分广泛用于评价术后功能状态、评价疗效，但由于其无法在术后马上进行，一般仅用于术后3、6、9、12、18、24、36、48、60个月时间点上随访，而Hosono等人对颈椎病行椎板成形术的患者在术后24h内行床边15s屈伸试验(15－sec-ondtest)发现在减压术后24h改善最明显，其次是1年后，这可能是因为手指运动障碍本身是由于脊髓受压后血液循环障碍引起，减压手术后，血液循环得到有效改善，而轴突损伤的恢复则需要更长的时间，他们也发现15s试验与JOA评分之间显著相关(r=0.715)，这可能是由于JOA评分中也囊括了锥体束受损的症状，如手指功能异常。

但15s试验较JOA评分具备独特的优点如:对临床医生要求较低，容易在门诊进行，而功能量表需要相对有经验的医疗人员进行从而保证信度。此外，15s试验是可重复性强的定量试验，而功能量表在每一项的分数设置上，是没有统计学基础的半定量试验。15s试验可以随时随地进行，其结果能够发现神经功能细微的变化，适于术前评估和评价术后改善，传统的10s试验虽然也证实和JOA评分之间显著相关，但由于其信度没有得到证实而没有广泛应用于临床，基于视频的15s试验观察者间和组内相关系数为0.989，其信度也已由统计学证实。

脊髓病手与疾病的严重程度及手术效果的关系

最初Ono得出结论认为:术前脊髓病手的分级与JOA评分之间存在良好的相关性，这不仅表明脊髓病手的严重程度与临床表现相关并且能够很好地反应颈脊髓功能。手指逃离征阳性和无法快速屈伸手指都一定程度上反映了锥体束的受损。Kalsi－Ryan等认为脊髓型颈椎病患者术后手部功能恢复是一种定量化、敏感度高的评价手段。

为了建立一种术后早期的疗效评价指标，2005年，Prabhu等基于Ono的屈伸试验设计了一种术后即刻在床边可进行的手指屈伸试验(rapidhandflicktest)，这也是基于G＆R，通过记录完成20次、40次、60次手指屈伸时间(rapidhandflicktime)RHFT20RHFT40RHFT60来反应手术效果，具有可靠性高，可重复性强，无“疲劳现象”等优点，是术后早期手部功能恢复较为敏感的指标之一，但与其他功能量表之间的相关性和远期的预测价值尚待进一步验证。2013年国际脊柱学会(AOspine)对CSM手术效果相关的11个问题进行了回答，对手部功能、手内在肌萎缩能够反应手术效果达成了共识。

小结与展望

自1987年Ono报道了脊髓病手的临床特征并对其病理机制进行了初步研究，更重要的是发现颈脊髓病患者的手无法快速完成屈伸动作，并得出脊髓病手的严重程度能够客观反应脊髓病的严重程度，有助于判断脊髓的活力甚至预测术后脊髓功能的恢复程度，由于手部功能的评价作为量表中的一部分，与锥体束受损的程度是呈正相关的，也就是手部功能损害程度越重，脊髓损伤越不易逆转；近年来也有学者认为G＆R不仅仅反映了锥体束受损，同时也反映了颈神经根压迫症状，其与上肢功能障碍显著相关，临床症状可比较隐匿、含混和轻微，开始时可仅有手指无力，表现为尺侧2～3个手指内收或外展受限、握力下降以及手指不能完成快速屈伸动作，但病变阶段在C6、7、C7～T1时，结果可能正常，因此其是否适合用于单纯脊髓病的诊断仍然需要进一步的研究来证实。脊髓病手的功能评价对于颈脊髓病是既客观又定量化的指标之一，近年来许多关于这方面的研究，但大部分都受制于设备复杂、过程繁琐，无法实际、广泛应用于临床，目前作者致力于研究基于传感器技术的脊髓病手分析仪，具有量化、精确、易于在门诊使用等特点，使脊髓病手的功能评价与脊髓型颈椎病严重程度、手术疗效等建立合理的联系，并切实指导临床工作。

来源：中国矫形外科杂志2015年6月第23卷第11期