低剂量氯吡格雷和阿司匹林联用致血尿1例

c****1

患者男，76岁，因“突发左侧腰部疼痛伴肉眼血尿6h”，于2013年9月20日入院。

2013年7月19日，患者因急性冠状动脉综合征（ACS）在我院行经皮冠状动脉支架置入术（PCI），术后规律口服阿司匹林（0.1g、1次/天）、氯吡格雷（50mg、1次/天）、阿托伐他汀钙（20mg、1次/天）和单硝酸异山梨酯（10mg、2次/天）。连续用药2个月后，患者左侧腰部出现间歇性疼痛，无尿频、尿急、尿痛，6h内出现肉眼血尿2次，无其他不适。

既往史：有高血压病史，规律服用苯磺酸氨氯地平，血压控制平稳。否认泌尿系统疾病，否认食物、药物及其他过敏史。

体格检查：体温37.2℃，脉搏85次/分，呼吸16次/分，血压130/80mmHg，急性面容。左肾区叩击痛。余未见异常。

实验室检查：尿常规检查：尿隐血（+++），白细胞（±），红细胞235个/μl，红细胞19个/高倍视野（HP），白细胞3个/HP；肾功能检查：尿素氮3.2mmol/L，肌酐83μmol/L，尿酸246μmol/L，胱抑素C1.2mg/L。

超声检查双肾、输尿管、膀胱未见明显异常。

入院诊断血尿原因待查；冠心病，PCI术后；高血压3级（极高危组）。

治疗

入院当日停用阿司匹林和氯吡格雷，其余药物继续服用，给予解痉、补液、利尿、止血等对症支持治疗，嘱咐患者多饮水并保持排尿通畅。2天后，患者尿液颜色恢复正常，左侧腰痛明显缓解，尿常规复查示红细胞计数阴性，泌尿系统超声及肾功能检查均未见明显异常。

患者入院第3天行细胞色素P450（CYP）2C19和三磷酸腺苷结合盒转运体B1（**B1）基因检测。2天后，基因多态性检测结果显示，患者携带CYP2C19*2（GG）、CYP2C19*3（GG）和CYP2C19*17（CT）；**B1基因多态性检测结果显示，患者携带**B1-3435C/T（CC）。

考虑血尿为氯吡格雷所致，当日恢复给予阿司匹林0.1g，1次/天口服。连续用药3天未再出现血尿，左侧腰痛基本消失，于2013年9月29日出院。

患者出院后半个月复诊，未诉特殊不适，继续服用阿司匹林、阿托伐他汀钙和单硝酸异山梨酯。

讨论

本例患者否认既往有泌尿系统疾病，联合服用氯吡格雷和阿司匹林后2个月出现肉眼血尿，泌尿系统超声及肾功能检查未见明显异常，停用氯吡格雷和阿司匹林并给予对症处理2天后恢复正常，继续口服阿司匹林后未再出现血尿。鉴于氯吡格雷主要不良反应即引起自发性出血，联合使用阿司匹林可增加出血风险，因此考虑本例患者血尿为氯吡格雷联用阿司匹林所致。

氯吡格雷是二磷酸腺苷（ADP）受体阻断剂，可与血小板膜表面ADP受体结合，使纤维蛋白原无法与血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa结合，从而抑制血小板相互聚集，是ACS和PCI术后基础抗血栓药物。氯吡格雷联合阿司匹林治疗具有双重抗血小板聚集作用，能有效地预防支架内血栓形成，目前被国内外指南推荐作为临床一线治疗方案。但这两药联合使用可增加患者的出血风险。

本.梅纳赫姆（Ben-Menachem）和多梅尼兹（Dominitz）等报告1例老年女性患者联用阿司匹林和氯吡格雷3周后出现上消化道出血。韩毓博等报告1例患者联用阿司匹林（0.1g，1次/天）和氯吡格雷（75mg，1次/天）后6h出现血尿。本例患者氯吡格雷剂量较低，为50mg、1次/天，与阿司匹林0.1g、1次/天联用2个月导致血尿。

氯吡格雷为前体药物，需要经肝脏CYP2C19酶生物转化为其活性代谢产物后发挥抗血小板作用。CYP2C19存在明显基因多态性，可导致氯吡格雷疗效差异。CYP2C19*2和*3为功能缺失基因，携带CYP2C19*2和*3等位基因者为CYP2C19慢代谢型，易导致氯吡格雷抵抗。

CYP2C19*17是迄今发现唯一导致CYP2C19酶活性增强的功能基因，可使进入体内的氯吡格雷活性代谢产物增加，抑制血小板聚集作用增强，具有更高的出血风险。谢婧等的荟萃分析结果表明，携带CYP2C19*17等位基因的患者服用氯吡格雷后，其心血管事件发生率较非携带者降低18%[相对危险度（RR）=0.82，P=0.001]，而出血事件发生率却增加20%（RR=1.20，P=0.03）。

本例患者携带CYP2C19*17等位基因，给予低剂量（50mg/d）氯吡格雷后出现血尿，考虑一方面原因为阿司匹林与氯吡格雷联用具有双重抗血小板作用，增加了出血的风险；另一方面原因为患者年龄偏大。年龄是氯吡格雷抗血小板疗效出现差异的原因之一，也是患者出血的***危险因素。

本例患者经过对症治疗后，停用氯吡格雷而单独使用阿司匹林后未再发生血尿。

本例提示，使用氯吡格雷前需要对高危人群进行筛查，通过基因检测，以明确患者是否是氯吡格雷出血或氯吡格雷抵抗易发人群，针对患者的基因差异，制订合适的给药方案或给药剂量，对CYP2C19*17等位基因携带者须谨防出血事件的发生。

文章来源：《药物不良反应杂志》2015年第1期

l****d

学习一下。。

b****4

只能说这个人比较背，我们这里这样用的人好像还好！