2015St.Gallen国际乳腺癌会议之共识讨论中外科议题的思考

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乳腺原发肿瘤的处理

2014年《美国外科肿瘤学会（SSO）/美国放射肿瘤学会（ASTRO）/美国临床肿瘤学会（ASCO）乳腺癌保乳治疗切缘评价指南》采用“切缘无肿瘤累及”作为浸润性乳腺癌的安全手术切缘标准，增加切缘阴性距离并不能显著减少同侧**复发风险。本次《St.Gallen乳腺癌国际共识》（以下简称《共识》）专家组对该指南给予充分认可，阴性切缘距离不依赖于年轻（＜40岁）、浸润性小叶癌类型、广泛导管内癌成分等生物学特征，也不需更大阴性切缘距离。《共识》专家似乎对该指南中未涉及的新辅助化疗后及单纯导管内癌保乳手术是否需要更大的阴性切缘距离仍分歧较大。

肿瘤整形外科技术与传统乳腺外科技术的不断融合显著改善了切除范围较大患者的保乳美容效果及生活质量，乳腺原发肿瘤大小与位置已不再是保乳手术的绝对禁忌证。尽管多灶性和多中心（MF/MC）乳腺癌或具有不同的生物学特性和不良预后，但在确保切缘阴性及全乳放疗的前提下，《共识》专家仍认可其保乳手术的可行性。

乳腺癌患者的腋窝处理

ACOSOG Z0011和EORTC AMAROS研究显著改变了前哨淋巴结（SLN）1～2个阳性患者的腋窝处理策略。对接受保乳手术、全乳放疗及辅助全身治疗的T1～2患者，前哨淋巴结活检术（SLNB）替代腋窝淋巴结清扫术（ALND），接受保乳及**切除术患者腋窝放疗替代ALND具有同等的腋窝控制和更低的术后并发症。针对相关试验设计的局限性，《共识》专家认为，保乳术后全乳放疗常规切线野或高切线野、**切除术后计划进行放疗时，SLN1～2个宏转移者可安全避免ALND，而对于**切除术后不计划行放疗者仍应选择ALND。

新辅助化疗降期患者的外科处理

乳腺癌个体化治疗之路起于保乳手术，兴于分类全身治疗和SLNB。新辅助化疗（NAC）后降期保乳和保腋窝手术基于全身治疗对局部控制的疗效和肿瘤负荷（初始及降期后），必将使乳腺癌的个体化、精准化治疗走向鼎盛。

保乳手术切除范围

NAC的主要临床目的即为降期保乳，包括提高保乳手术比例和改善保乳美容效果。与初始即适合接受保乳手术者相比，NAC降期后保乳患者具有较高（但临床可接受）的同侧**复发率，但其主要相关因素为NAC降期患者的初始原发肿瘤较大，而非NAC降期保乳手术本身。《共识》专家认为，NAC后保乳手术范围应依据降期后肿瘤范围，而非初始肿瘤大小。