胃癌HER2靶向治疗策略及相关问题探讨

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HER2阳性胃癌

人类表皮生长因子受体2（HER2）蛋白是一种跨膜酪氨酸激酶受体，185 kDa大小，由细胞外配体结合区、短的跨膜区和胞内激酶区组成，为表皮生长因子受体（EGFR）家族成员之一。HER2可被视为一种原癌基因，参与细胞增殖、分化、运动和凋亡的调节。进一步分析HER2的分子结构有助于理解当前HER2靶向治疗的策略，HER2胞外区由四个亚区域片段组成，其中亚区域Ⅱ和Ⅳ主要与二聚体化有关，而亚区域Ⅰ和Ⅲ分别为Pertuzumab和Trastuzumab的结合位点。

胃癌细胞HER2扩增的比例为6%～23%，HER2基因扩增与部分临床病理学因素相关，如通常年龄较大，发生部位为中上1/3，男性，Lauren分型为肠型及淋巴结转移数目较多。HER2基因扩增与乳腺癌患者预后较差相关，但HER2扩增与胃癌的预后尚有争议，如一项包含42个研究的系统分析发现HER2为胃癌预后不良的指标；但近来越来越多的研究认为HER2基因扩增与胃癌预后并不相关，如在一项包含381例转移性胃癌的临床研究中，Yanjigian等发现HER2阳性患者OS优于阴性患者，但多因素分析发现HER2并非预后的***因素。Terashima等分析了829例可手术Ⅱ期和Ⅲ期患者资料，未发现HER2表达和预后相关；Hsu对1036例可手术胃癌患者的研究也证实HER2表达和胃癌预后无关。

胃癌细胞靶向HER2的策略

Trastuzumab 为第一种批准的用于进展期胃癌的靶向治疗药物。Trastuzumab为人源化的IgG1单克隆抗体，能与HER2受体的细胞外区域高亲和力结合，阻碍HER2分裂、二聚体化，阻断HER2胞内信号传导，并诱导产生抗体依赖细胞毒性（ADCC）、增加细胞内噬受体的作用，甚至可抗血管生成。

Ⅲ期TOGA临床研究是一个汇集了来自24个国家多个中心的国际化研究。此研究对象为进展期HER2阳性的胃癌，对比Trastuzumab联合一线化疗(顺铂+卡培他滨中位或氟尿嘧啶)较单独化疗，其主要终点为OS，次要终点为PFS、疾病进展时间、总体有效率、疾病控制率、有效时间和生活质量。研究共扫描了3665份肿瘤组织，结果发现其中22%为HER2阳性。食道胃连接部癌的阳性率为34%，而胃癌的阳性率为20%。Trastuzumab联合一线化疗明显延长了晚期胃癌中位生存期、中位PFS和缓解率。其中HER2强表达获益最大。Trastuzumab联合化疗与单用化疗比较并不增加不良反应发生率。基于此项研究，2010年1月欧洲药物管理局批准曲妥珠单抗联合化疗应用于HER2 IHC3+或2+/转移性胃癌或食管胃连接部癌。美国食品药品管理局批准曲妥珠单抗应用于HER2过表达患者。

Lapatinib  

为双重HER2和EGFR抑制剂，已知对耐Trastuzumab乳腺癌有效，体外试验显示能抑制胃癌细胞系N87增殖，并与Trastuzumab无交叉耐药。有两项评价Lapatinib联合化疗治疗进展期胃癌的Ⅲ期临床研究，其中TYTAN为对比紫杉醇联合Lapatinib与单药紫杉醇二线治疗胃癌的大型Ⅲ期临床研究，但研究结果未达设定的研究终点；Logic研究为比较奥沙利铂联合卡培他滨加或不加Lapatinib一线治疗进展期胃癌的临床研究，结果发现Lapatinib联合化疗并未带来生存获益，但亚组分析发现亚洲患者和＜60岁的年轻患者明显从Lapatinib治疗中获益。

双重阻断HER2代表了胃癌HER2靶向治疗的新的方向，可采取多种手段双重阻断HER2信号传导，如联合抗HER2单克隆抗体和TKIs、联合靶向HER2胞外区域不同片段的单克隆抗体、联合抗HER2单克隆抗体和HER2信号传导通路的TKIs。Lapatinib在体外试验和移植瘤模型中均可与Trastuzumab起协同作用，其机制可能与以下因素有关：两者联合能够更强烈地抑制pAKT和ERK活性；Lapatinib能够增强Trastuzumab的ADCC作用；Lapatinib能够增强胃癌细胞HER2的表达。

Pertuzumab  

为与Trastuzumab另一种靶向HER2细胞外区域的人源化单克隆抗体，Pertuzumab主要与HER2胞外亚区域Ⅰ结合。Pertuzumab与Trastuzumab具有协同作用，体内试验显示两者联合能够更强烈地抑制HER2信号传导，目前评价一线Trastuzumab联合Pertuzumab及顺铂、5-FU的JACOB研究正在进行中。

胃癌HER2检测相关问题

TOGA研究显示Trastuzumab治疗获益患者主要为HER2过表达/扩增者，因此必须对HER2的表达进行精确的判读，推荐在有严格内外对照质量控制的病理科进行检测。

HER2检测可利用内镜活检或手术标本，通过免疫组化（IHC）或原位分子杂交（ISH）手段来完成。消化内镜活检标本需＞6～8块，因一块活检标本的准确率为70%，避开出血坏死区域及在基底及边缘进行多处活检可提高诊断的准确率、降低假阳性率，避免重复进行胃镜检查。活检标本较手术标本更佳，因其组织小易于固定，多点取材也更好地解决了肿瘤内的异质性问题。

有研究通过组织芯片（TMAs）与手术标本评估免疫组化评估HER2在两者之间的差异，发现454例中仅3例出现差异。标本离体后因尽早使用10%中性缓冲福尔马林固定，因为胃腔中的胃酸或消化酶可降解膜蛋白。而关于固定的时间，日本病理协会推荐固定时间为6 h以上48 h以内。固定前离体时间、固定时间、固定液的浓度和非缓冲福尔马林均会影响IHC和ISH检测的结果。IHC费用低，在中小型医院也可进行，且敏感性达99.5%，特异性达99.8%，可作为HER2评估首选。

需要注意的是胃癌HER2免疫组化结果评估与乳腺癌不尽相同。胃癌中染色于细胞的侧壁及基底，而乳腺癌是完整的细胞膜表达；胃癌表达异质性常见，乳腺癌则少见；胃癌原位癌成分HER2阳性，则评估为HER2+；乳腺癌中原位癌不评分。HER2 ICH3+和HER2 ICH 2+通过ISH评估+认为是HER2阳性。胃癌中HER2过表达HER2/neu最为常见的是17q12～q21的扩增。ISH通过混合探针杂交HER2基因和17号染色体着丝粒CEP17，选择扩增程度最高的区域，连续计数20个肿瘤细胞核内HER2和CEP17信号数，通过其比值判断HER2基因扩增的情况。因TOGA后续研究中发现，HER2阳性更多见于Laurens分型肠型、分化好及位于食管胃连接部的胃癌。建议分化好的肠型胃癌及食管胃连接部胃癌检测HER2的表达情况。

Trastuzumab耐药机制及逆转策略

TOGA研究中联合Trastuzumab组较单独化疗组缓解率仅提高12%，此外，大多数初始获得缓解的患者最终将不免进展，这提示胃癌细胞对Trastuzumab具有原发性耐药和继发性耐药。胃癌细胞Trastuzumab耐药机制复杂，尚未完全阐述清楚。体外研究发现延长曲妥珠单抗暴露时间（＞3个月）可降低HER2的表达，并增加了**-1受体(IGF1R)表达。肿瘤内异质性可能为Trastuzumab耐药的机制，在对曲妥珠单抗敏感的肿瘤中选取Trastuzumab不敏感的克隆继续使用Trastuzumab治疗，可产生的获得性耐药。HER2下游信号分子活化也常导致Trastuzumab耐药，如PI3K激酶催化区突变可激活PI3K/AKT。PTEN基因突变见于约50%胃癌患者，可增强AKT/mTOR信号传导，减低对Trastuzumab的敏感性。膜相关糖蛋白MUC4分子伴侣蛋白热休克蛋白90也参与Trastuzumab的耐药。

多数HER2阳性胃癌细胞对Trastuzumab耐药后， HER2信号传导通路仍起重要作用，因此新的靶向HER2的策略可能逆转Trastuzumab耐药。此外，HER2下游信号分子通路也与Trastuzumab耐药密切相关，可能的逆转手段包括mTOR抑制剂、HSP90抑制剂、c-MET抑制剂等，尤其这些手段和抗HER2治疗的联合颇具前景。

总结

虽然TOGA研究使HER2靶向治疗在胃癌中取得了很大的成功，推荐进展期胃癌患者常规进行HER2检测。但尚有很多领域尚待探讨，如Trastuzumab在可手术胃癌患者辅助治疗中的价值、在围手术期化疗中的价值、在进展期胃癌维持治疗中的价值等。此外，最佳的HER2双重抑制联合以及进一步对Trastuzumab耐药及其逆转机制的研究也将推动胃癌研究的进步。
（来源：肿瘤医学***  ）