循环系统处方解析1

我***远

循环 系统疾病
1心力衰竭  ，
心力 衰竭 ( 简称 心衰 ) 是指不 同病 因引起的心脏舒缩 功能障碍 ， 导 致心排血量 不能满足对 全身组织供氧 的需要而产生的临床综合征。其病 因可归纳为 ：①原发性 心肌损害 ， 如冠心病心肌缺血、心肌梗 死、心肌炎 、心肌病 、糖尿病心肌病； ②压力 负荷 过重如高血压 、 主动脉瓣狭窄 、 肺动脉 高压 、肺 动脉瓣 狭窄；   ③容量负荷过重 ， 包括主动脉瓣关闭不全 、 二尖瓣 关闭不全、 房间隔缺损 、 室 间隔缺损 、 贫血性心脏病 、 甲亢性 心脏 病。 临床上按起 病 的急缓分为 急性 心衰和慢 性 心衰 ， 按心衰 发生 的部 位分 为左心衰 、 右心衰和全心衰 。近 年来 随着心室舒 张功能在心衰 中的作用越 来越 受到重视 ， 还 可将心衰分为 收缩性心衰和舒张性心衰。将心脏病患者按心功能状况给 以分级可大体上反应病情严重程度 ，目前通用 的是美国纽约心脏病学会 ( N Y H A) 提 出的分级 方案 ， 根据患者自觉的活动能力划分为四级 。 I 级 ：日常活 动无 心力 衰竭症状 ；Ⅱ 级 ： 日 常活动 出现心力衰竭症状 ( 呼吸 困难 、乏力 ) ，Ⅲ级 ：低于 日 常活动 出现心力衰竭症状 ；Ⅳ级 ： 在休 息时出现心力 衰竭症状 。
1 ． 1慢 性心力衰竭 左心衰竭最为 常见 ，单纯右心衰竭较少见 。左心衰竭表 现为劳力性 呼吸困难 、 夜间阵发性呼吸困难、
咳嗽、 咯血、 肺部 闻及湿性 哕音等。右心衰 竭表 现为 腹胀 、 食欲不振 、颈静脉怒张 、 肝 颈静 脉反流征 阳性 、 肝脏肿 大、水肿等。应根据具体病情 ，实施个 体化综合治疗方案 ， 包括去除或缓解基本病 因，消 除诱发 因素 。
【 处方 1 】
依那普 利   2 ． 5 mg   每 日1 次  口 服
适应证 ： N Y H A 心功能 I 级慢性心力衰竭患者 。
分析 ：血管紧张素转换酶抑制剂 ( AC E I )如依那普 利、卡托普 利等 ，目 前 已确定 是治疗慢性 心力 衰竭 的基石 和首选药物。A C E I 用 于心力 衰竭时 ， 其 主要作用机 制为： ①抑制肾素一 血管紧张素系统 ( R A S ) ， 除对 循环 R A S 的抑制 可达 到扩张血管 ， 抑制交感神经兴奋性的作用 ， 更重要 的是对心脏组织 中的 R AS的抑制 ，在 改善和延缓心室重塑 中起 关键 的作用 ，②抑制缓激肽的降解 ， 使血 中缓 激肽含量 增加，缓激肽可促进具有血管扩 张作用 的前列腺 素生成增 多，同时亦有抗组织增生的作用 。总之 ， 通过AC E I 除了发挥扩血管作用改善心衰 时的血 流动力 学 、 减轻淤血症状 外，更重 要的是降低心衰患者代偿性神 经 一体液的不利影响 ，限制心肌 、小血 管的重塑 ， 以达到维护心肌 的功能 ， 推迟充血性心力衰竭 的进展 ，降低远期死亡率的 目 的。A C E I 可用于治疗临床症状严重程度不同的各类心力衰竭患者 ， 包括无症状左室功能不全患者及重度 心力 衰竭 患者 。各 种AC E I 对心力衰竭患者的疗效相 同。应用 的基 本原则是从很小剂量起始 ，逐渐 递增 ， 直至达到 目标剂 量。依那 普利起始剂量 2 ． 5 mg ， 每 日1 次 ， 目标剂量 为1 0 mg ， 每 日2 次；卡托普利 起始 剂量 6 ． 2 5 m g ， 每 日3 次 ，目标剂量为 2 5 ～ 5 0 mg ， 每 日3 次。一般每隔 3 ～7 日 剂量倍增 1次。一旦剂量 调整到 目标剂量或最大耐受剂量 ， 应终生使用 。A C E I 的 良 好治疗 反应通常要到1 ～2 个月或更长时间才显示 出来 ， 但 即使症状改善 并不 明显 ，仍 可降低疾病进展的危险 陛。撤除AC E I 有可能导致临床状 况恶化 ， 应予避免。A C E I 的不良反 应有低血压 、肾功能一过性恶 化、高血钾及干 咳。起始治疗后 1 ～2 周 内应监测 肾功能和血钾 ， 以后定期复查 。无尿性肾功 能衰竭 、 妊娠期妇女及对A C E I 过敏者禁用本类药物 。双侧 肾动脉狭 窄、 血肌酐水平 明显升高 ( >2 2 5umo l ／ L ) 、 高血钾 ( >5 ． 5 m mo l ／ L ) 及 低血压 者亦不宜应用本类药物 。长期应用依那普利治疗NY H A 心功 能 I 级 患者 ， 能防止心室重塑 ，明显推 迟和 减少 临床症状 的出现。
【 处方2 】
氯沙坦  5 0 m g   每 日1 次  日 服
适应证 ： N Y H A心功能 I 级 ， 不能耐受AC E I 的慢性心力衰竭患者。
分析： 血管 紧张素 Ⅱ( A n g   Ⅱ) 受 体阻滞剂如氯沙坦 、 缬沙坦等可阻断经A C E 和非A C E 途径产生的A n g   H 和A n g Ⅱ 受
体结合 。A n g  Ⅱ受体 阻滞剂治疗心力衰竭有效 ， 但未证实相当于或是优于AC E I 。未应用过AC E I 和能耐受AC E I 的患者不宜用 A n g Ⅱ受体阻滞 剂取代。可用于不能耐受 AC E I 不 良 反 应( 如 咳嗽 、 血管性水肿 ) 的心力衰竭患者 。少数患者用 药后可出现头痛 、头晕 、乏力等。妊娠期妇女及双侧 肾动脉狭窄者禁用。 长期应用氯 沙坦 治疗 N Y H A心功能 I 级患者 ， 能 防止心室重塑 ，明显推迟和减少临床症状 的出现。
【 处方3 】
依那普利  1 0 m g   每 日1 次  口
氢氯噻 嗪  2 5 mg   每 日1 次  口服
美 托洛 尔  6 .2 5 mg   每 日 2 次  口服
小檗碱 0 .4 g   每 日 3 次  口服
适应证： N Y H A心功能 Ⅱ 级慢性 心力衰竭患者 。
分析： 利尿剂通过 抑制 肾小管特定部位钠 和氯 的重吸收遏制心力衰竭时的钠潴 留，减少 静脉回流而减轻肺淤血 ，降低前负荷而改善心功能 。氢氯 噻嗪 为中效能利尿剂 ， 主要作用于远曲小管近端。所有心力衰竭患者 ， 有液体潴 留的证据或原先有过液体潴 留者 ， 均应 给予利尿剂 。应用利 尿剂 后心力衰竭症状得到控制 ，临床状态 稳定，亦不能将利 尿剂 作为单一治疗。一般应与A C E I 和 β 受体阻滞剂联合应用。氢**适用于轻度液体潴 留、 肾功能正常的心力衰竭患者 。利尿剂通常从小剂量开始 ( 氢**每 日2 5 m g ) 逐渐加量 ， 氢**每 日1 0 0 m g 已达最大 效应。一旦病情控制 ( 肺部 哕音 消失 ， 水肿消退 ， 体重稳定 ) ， 即可 以最小有效量 长期维持 ， 一般需 无限期使用 。在长期维持期间 ， 仍应 根据液体潴 留情 况
随时调整剂量 。每 日 体重的变化是最可靠 的监 测利尿剂 效果和调整利尿剂剂量的指标。利尿剂用量不 当有可能改变其他
治疗心力衰竭药物的疗 效和 不 良 反应 。如利尿剂用量不足致液体潴 留可减弱 A C E I 的疗效和β受 体阻滞剂治疗 的危险。反之 ， 剂量过大 引起血容量 减少 ， 可引起A C E I ~ I I 血管扩张剂的低血压反应及AC E I 和A n g  II 受体阻滞剂 出现肾功能不全的危险 。在应用利尿剂 过程 中 ， 如 出现低血压 和氮质血症而患者 已无液体潴 留， 则 可能是利尿过量 ， 血容量减少所 致 ，应减少利尿剂剂量 。如患者有持 续液体潴留 ， 则低 血压 和氮质血症很可 能是心力衰竭恶化 ，终末器 官灌注不足 的表现 ，应继续利尿 ， 并短 期使 用能增加 肾灌注 的药物如 多 巴胺。氢**利尿排钠的 同时 ， 可 引起低钾 、低镁血症而诱 发心律失常。并用 AC E I 和保钾 利尿剂螺 内酯常 能预 防钾 、镁的丢失 ，较补充钾 盐 、镁盐更为有效 ，且 易耐受。心力衰竭病理过程 中， 由于高水 平儿茶酚胺对心肌 β受体的持 续性 影响 ， 导致心肌细胞 β受 体数 目减少 ， 此 即 β 受体 " 下调"现象 。 β受 体阻断剂的应用 ， 保 护心肌 β受体免受儿茶酚胺 的持续性兴奋 ， 有利心肌 β受体数 目 上 调 ， 进而恢复心脏对神经系统调节的正常反应功能。通过 阻断 β受体，有利遏 制心力 衰竭病理 过程 中高水平儿茶酚胺对 β受体 的持续兴奋 ， 进 而阻抑心肌细胞凋亡和心肌重构 的病 理过程 。选择性 β受体阻滞剂美托洛尔 、比索洛尔和非选择性 β兼受体阻滞剂卡维地洛均可用于慢性心力衰竭。所有慢性 收缩性心力衰竭 ， N Y H A心功能Ⅰ、Ⅲ级患者 ， 病情稳 定者 ， 均必须应用 β受体阻滞剂 ， 除非有禁忌证 或不 能耐受。应在 A C E I和利尿剂的基础上加用 β受体 阻滞剂 ， ***亦可应用 。病情 不稳 定的或N Y H A心功能I V 级的心力衰竭患者 ， 一般不用β 受体阻滞剂 。N Y H A 心功能Ⅳ级心力衰竭患者 ， 需待病 隋稳定 ( 4日内未静 脉用药；已无液体潴 留并体重恒定 ) 后 ， 在严密监护下 由专科 医师指导应用 。 β受体 阻滞剂不能应用于抢救急性 心力衰竭患者 ，包括难 治性心力衰 竭需静脉给药者 。禁忌证 ： 支气管痉挛 性疾 病 、 心动过缓 ( 心律 <6 0 次 ／ 分 ) 、二度及 以上房室传导 阻滞 ( 除非已安装起搏器 ) 。临床应用注意点：①需从极低剂量开始 ， 如美托洛尔 7 ． 2 5 m g ， 每 日2 次；比索洛尔 1 ． 2 5 m g ， 每 日1 次； 卡维地 洛3 ． 1 2 5 m g ， 每 日 2 次。如患者能耐受 前一剂量 ， 可每 隔2 ～4 N将剂量加倍 ， 如前一较低剂量出现不 良 反应 ， 可延迟加量直至不 良反应消失； ②起始治疗前和治疗期间患者必须体重恒定 ， 已无明显液体潴 留， 利尿剂 已维持在最合适剂量 ， 如患者有体液不足 ， 易产生低血压 ，如有液 体潴 留， 则有心力衰竭恶化的危险； ③达最大耐 受量或 目标剂量后长期维持 ， 应避免突然撤药 ， 以防引起病情 显著恶化 ； ④必须监测 以下情况 ， 低血压 ： 可将 A C E I 或扩血管剂减 量或与β受体阻滞剂在每 日 不 同时间应用 ， —般 不将利尿剂减量j 液体潴留和心力衰竭恶化： 常在起始治疗 3 ～ 5 日 体重增加， 如不处理 ， 1 ～ 2 周后常致心力衰竭恶化 ， 应告知患者每 日称 体重 ， 如有增加 ， 立 即加大利尿剂用量 ； 心动过缓和房室传导阻湍 与 β受体阻滞剂剂量大小成正比， 如心律 <5 5 次／ 分 ，或 出现二 、三度房室传导 阻滞 ，应将 β受体 阻滞剂减量或停用 。小檗碱为黄 连根 茎中所含的一种主要生物碱 ， 属抗感染植物药 近 年来发现小檗碱能使左室舒 张压 降低 ， 外周 阻力下 降，心律减慢 ，心搏 量增加 ， 左 室功能获得改善 。治疗慢性心力 衰竭 有效率达7 0 ％。氢**可有效减轻肺循环 和体循环 淤血体征； 依那普利能延缓心 室重 塑；美托洛尔 能改善心脏舒 缩功能 ， 小檗碱改善左室功 能。以上 药物合用 ， 能消除或缓 解慢 性心力衰 竭的症状 ， 提 高运动耐力 ，改进生活质量 ，延缓心室重塑 ，降低病死率 。   ．
【 处方4 】
依那普利  1 0 mg   每 日1 次   口服
氯沙坦  5 0 mg   每 日1 次   口服
氢**  2 5 mg   每 日1 次  口 服
小檗碱 0 ． 4 g   每 日3 次  口服
适应证： N Y H A心功能 Ⅱ 级慢性心力衰竭患者 ， 对 b受体 阻滞剂有 禁忌证 时。
分 析：心力衰竭患者对 β受体 阻滞 剂有 禁忌证时 ， 可将AC E I 和 A n g   II 受 体阻滞剂 ( 如氯 沙坦 ) 合用 。
内 科 疾 病 处 方 用 药 解 析 ( 9 )
葛建 国   ( 河南 省鄢 陵 县 人民 医 院 4 6 1 2 0 0 )
[ 处方5 】
依那普利 l 0m g   每天 2 次 口 服
氢氯 噻嗪  2 5 mg  每天 2 次 口 服
美托洛尔  6 ． 2 5 mg每天 2 次 口服
芪苈 强心胶囊 4 粒  每天3 次 口服
适应证 ： N YH A心功 能 Ⅱ 级 ， 应用处方3 治疗无效 的慢性心力衰竭 。
分析 ： 芪苈 强心 胶囊主要组成药物有 黄芪 、 人参 、 附子、丹参、葶苈子、泽泻 、玉竹、桂枝、红花等。该药 既有 强心 、利尿、扩血管作用 ，又能明显抑制神经内分泌 系统激活 ，减少心室重构，体现 中药复方多环节、多途径、多方位的治疗
优势。用于治疗各种原因引起的慢性心力衰竭 ，可显著缓解慢性 心力衰竭患者的临 床症状 ； 明显提高心衰患者射血分数 ，
增强心脏 的收缩功能 ， 减轻心衰程 度 ； 有效控制心衰进展 ， 提高心衰患者的生活质量 ，改善长期预后 ；有 良好的安全性 。芪苈强心胶囊 与依那普利 、氢** 、美托洛尔联合 应用 ，作用协 同 ， 能 明显改善慢性心 力衰竭患者 的心功能。
[ 处方6 】
依那普利 1 0 mg  每天 2 次 口 服
**  2 0 mg 每天 1 次 口 服
美托洛尔 6 ． 2 5 mg 每天 2 次 口 服
*** 0 ． 2 5 mg每天 1 次 口 服
适应证 ： N Y H A心功能 Ⅲ级慢性心 力衰竭 。
分析 ：**又名速尿 ，为高效能利尿药 ，主要作用于肾脏髓袢升支粗段髓质部 ，利尿作用强大。有明显液体潴 留的心力衰竭 患者 ，特别 当伴有 肾功能受损时宜选用 ** 。通常每天2 0 m g 开始 ， 并逐渐增加剂量直至尿量增加 ， 体重每日 减轻 0 ． 5 ～1 ． 0 k g ， **的剂量与效应 呈线性关系 ， 故剂量不受限制。非甾体抗炎药吲哚美辛能抑制** 的利钠作
用 ，并促进 **的致氮质血症倾 向，应避 免使用 。呋塞 米利尿排钠 的同时 ， 有可能导致血钾水平降低 。应监测血钾 ， 必要时可 口 服钾盐 。**与螺 内酯、血管紧张素转换酶抑制药( AC E I ) 合用可预防低血钾症 。   强心苷的增强心肌收缩性能的直接作用及调节交感神经系统功 能、减慢心律的间接作用以及 降低衰竭心脏氧耗量 的综合效应 ， 构成其治疗心力衰竭的药理学基础。***目前应用最为广泛。不主张早期应用*** ， 不推荐应用于NY H A 心功能 I 级患者 。应与利尿药、 A C E I 、 β受体阻滞药联合应用。不能用于窦房 阻滞 、二度或高度房室传导阻滞 无永久起搏器保护 的患者 。***常用剂量0 ． 2 5 mg ／ d 。7 0 岁以上 ， 肾功能减退者宜用0 ． 1 2 5 mg ， l 天 1 次或隔天 1 次。强心苷的不 良反应包括 ： ①心脏反应 ： 期前收缩 、折返性 心律失常和传导阻滞 ；②胃肠道症状 ： 厌食 、 恶心 、 呕吐及腹泻 ；③中枢神经系统反应 ：头痛 、头晕、疲倦 、嗜睡、视觉 障碍 、色觉障碍 ( 黄视或绿视症 ) 。低血钾 、 低血镁 、 心肌缺血、肾功能不全 、 老年人易促发强心苷毒性反应 。维拉 帕米 、胺碘酮 、普罗帕酮与***合用时 ，可使血 清地 高辛浓度增加 ，从 而增加***中毒的发生率 ，此时地 高辛宜减量 。地 高辛安 全、耐受性 良好 ，不 良反应主要见 于大剂量时 ，但大剂量对治疗心力 衰竭并不需要 。地高 辛能增强心肌收缩力 ，与依那普 利、** 、美托洛尔联合 应用 ，作用协 同，能明显改善慢性心力衰竭患者 的心功能。
【 处方7 】
依那普利 l 0 mg   每天 2 次  口服
**  2 0 mg   每天 1 次 口服
*** 0 ． 2 5 mg 每天 1 次 口服
螺内酯  2 0 mg   每天 1 次 口服
适应证 ： N Y H A心功 能Ⅳ级慢性心力衰竭。
分析：充血性心力衰竭时血 中醛固酮的浓度 可增 高达 2 0倍 以上 ，大量的醛固酮除了保钠排钾外 ， 尚有明显 的促生长作用 ，特别是促进成纤 维细胞 的增殖 ，**蛋 白质与胶原蛋白的合成 ， 引起心房 、心室、大血 管的重构 ， 加速心衰恶化。此外 ，他还可阻止心肌摄取去 甲肾上腺素 ，使去 甲肾上腺素游离浓度增加而诱 发冠状动脉痉挛和心律失常 ，增加心衰时室性心律失常和猝死 的可能； 性。螺内酯又名安体舒通 ，是醛固酮的竞 争性拮抗药 。临床研究证明 ， 在常规治疗的基 础上 ，加用螺内酯可 明显降低充血性心力衰竭患者 的病死率 ，防止左室肥厚 时心 肌间质纤维化 ，改善血流动力学 和临床症状 。
与AC E I 合用 可同时降低A n g   I I 及醛固酮水平 ， 既能进一步减少患者的病死率 ，又能降低室性心律失常的发生率 ，效果更佳。螺 内酯能 阻断醛固酮的有害作用 ， 地 高辛、 依那普利 、 **联合应用 ，作用协 同，能有效治疗慢性心 力衰竭 。
[ 处方8 】
5 ％葡 萄糖注射液 2 5 0 m l
硝普 钠   5 0 m g 静脉滴注 5 0 ～ 2 0 0 ug ／min
适应证 ：血压 高或正常的难治性心力衰竭 。
分析 ： 硝普钠为一种速效和短时作用的血 管扩 张药 ， 对动脉和静脉平滑肌 均有直接扩张作用 ，使 心脏 前、后负荷均减低 。用于心力衰竭，能使 衰竭 的左心室排血量增加 ，心力衰竭症状得 以缓解 。最常见不 良反应为低血压 ，治疗 中应严密监 测血压 、心律 ；其他有恶心 、呕吐、头痛 、出汗等 。溶液须临用前配制 ， 并注意避光。开始剂量一般是2 5u g ／min ，
逐渐增量 ，根据血压调 整用量 ，维持 收缩压在 1 0 0 mmH g 左右 ；对 原 有 高血 压 者 血压 降低 幅度 ( 绝 对值 ) 以不超 过
8 0 mmH g 为度 。平均滴速 5 0 ～ 2 0 0 ug ／ min 。用药 不宜超过7 2 小时，停药时应逐渐减量 ，并加用 口服血管扩 张药。孕妇禁用 。肾功能 不全及 甲状腺功能低 下者慎 用。硝普钠可使难治性心力衰竭 患者心脏 功能 、临床症状明显改善 。
[ 处方9 】
5 ％葡萄糖注射液 2 5 0 m l
多巴酚丁胺  2 5 0 mg 静脉滴注 每分钟2 ～5  ug ／ k g
适应证 ：血压 低的难 治性心 力衰竭。
分析 ： 多 巴酚丁胺为选择性心 脏β1受体激动 药， 能增加心肌收缩力 ，增加心排血量 ，降低外周血管阻力 ，加快心律作用轻微。其改善左心室功能的作用优于多 巴 胺 。对难治性心力衰竭可应用3 ～5 天 ， 不宜长期应用。不 良反应有心悸 、 恶心 、头痛、胸 痛。梗 阻型肥厚性心肌病患者禁用。用药期间应严密监测血压 、心律 。   、多巴酚丁胺短期应用有 良 好 的血流动力学效应 ，治疗难治性心力衰竭有较好效果 。
1 ． 2 急性 心力 衰 竭
急性心力衰竭是指 由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。临床上急性  衰竭较为常见，以肺水肿或心源性休克为主要表现。急性 心脏 衰竭时的缺氧和高度呼吸困难是致命的威胁，必须尽快使之缓解 。待急性症状缓解后 ， 应对诱因及基本病 因 进行治疗 。
[ 处方 l 】
5 ％葡萄糖注射液 2 5 0 m l
硝普钠  5 0 m g 静脉滴注 5 0 ～2 0 0   g ／ mi n
l 0 ％葡萄糖注射液 2 0 ml
毛花苷 C   0 ． 4 m g 缓慢静脉注射
5 ％葡萄糖注射液 5 0 m l
氨茶碱 0 ． 2 5 g   1 5 ～ 2 0 分钟静脉注射
** 4 0 m g 静脉注射
适应证 ： 高血压 心脏病 、 二尖瓣或主动脉瓣关闭不全、 扩张型心肌病 、心肌缺血及急性心肌 炎所致 的急性左心衰竭 。
分析 ：毛花苷 C又名 西地 兰，属于速效强心 苷，具有正性 肌力作用 ， 能显著加强衰竭心脏的收缩力 ， 增加心排血量，降低心肌氧耗量 ，从而解除心衰的症状 。毛花苷 C为静脉注射用制剂 ， 注射后 l 0 分钟 起效 ， l ～ 2 小 时达 高峰 ， 首先可给
0 ． 4 ～ 0 ． 6 mg ， 2 4 小时后可再给 0 ． 2  一 0 ． 4 m g ， 用葡 萄糖注射液稀释后缓 慢静脉注射。 适用于急性心力衰竭， 持别适用于心衰伴快 速心房 颤动者 。强心 苷临 床有效剂量 已达 中毒量 的6 0 ％，故较易发生不 良反应。色觉障碍 ( 黄视或绿视症 )是强心苷中毒反应 的先兆 ，胃肠道反应为最常见的早 期中毒症状 ， 最严重 的不 良反应是心脏 反应， 可 出现各种心律失常。急性心肌梗死 2 4 小 时内不宜用强心苷 。禁与钙注射液合用 。毛花苷 C增强心脏 收缩力 ；硝普钠 降低心脏前 、后负荷而改善心功能 ； ** 除利尿作用外 ， 还有静脉扩 张作用， 有利于肺水肿缓解 ；氨茶碱可解除支气管痉 挛，并有一定 的正性肌力 、扩血管 、利尿作用。 以上药物合用，能迅速缓解急性左心 衰竭 的症状 。
[ 处方2 】
1 0 ％葡萄糖注射液 5 0 0 m l
硝酸甘油  1 0 m g   静脉滴注 l 0 ～ 5 0 mg ／ min
5 ％葡萄糖注射液 5 0 ml
氨茶碱 0 ． 2 5 g   1 5 ～2 0 分钟静脉注射
** 4 0 mg   静脉注射
适应证 ： 二尖瓣或主动脉瓣狭窄所致的急性  功能不全。
分析 ：硝酸甘油是经典的抗心绞痛药 。基本药理作用是松弛血管平滑肌 ，能舒张全身静 脉和动脉 ，但舒张毛细血管后静脉等容量血管远较舒 张小动脉的作用为强。舒 张血管的结果使血液 贮积 于静脉及下肢血管 ，使静 脉回心 血量减少 ，降低前负荷及心 室充盈度与室壁肌张力。 由于硝酸甘油舒张血管 ，使心脏负荷迅速减轻 ，表 现为心室舒张末压 下降 ，心室内径减小，外周 血管阻力 下降，使左心室功能改善 ，心肌耗氧量 明显减少 。患者对本药耐受量个体差异很大 ，可先以l 0m g ／ m i n 开始 ， 然后每 l 0 分钟增加 5 ～l 0 g ， 起效后剂量渐减少。治疗 中应严密监测血压 、心 率 。硝酸甘油应用 时发生的不 良反应多 尤其血管舒张作用所 引起，如暂时性 面颊部皮肤潮红、搏 动性 头痛 、眼压升高 。大剂量可出现直立性低血 压 及 晕 厥 。   硝酸甘油 、**和氨茶碱 合用 ，可产生协同作用 ，能迅速缓解急性左心衰竭的症状 。
2心律失常
心律失常是指心脏冲动起源或 ( 和 ) 传 导发生异常 ， 引起心律过快、 过慢及心跳节律不齐 。心律失常本身不是一种***的疾病 ， 而是由许 多因素或者疾病 引起 的一组临床表现。按心律失常发生的机 制 ， 可分为冲动起源异常和冲动传导异常； 按心律失常发生时心室率的快慢可分为快速 心律失常和缓慢心律失常 ； 按心律失常发生的部位可分为窦性心律失常、房性心律 失常、结性心律失常 、室性心律失常和传导异常 。
2 ． 1窦性心律 失常
      窦性心律是指心脏激动过程 中，冲动起源于窦房 结的心律 。如为窦性心律 ， 频率超过 1 0 0 次／ 分称为窦性 心动过速 ； 如为窦性 心律 ， 频率少于 6 0 次／分称 为窦性心动 过缓 ； 如为 窦性心律 ， 但心律 间距相差超过 0 .1 2 秒称为窦性 心律 不齐 。引起窦性心律失常的原 因很多 ， 有生理性 因素 ， 也有病理性 因素 ， 有心脏疾病 的因素 ，也有心 外疾病 的因素 。治疗应针对病因和去除诱发因素 ， 其次针对心律失常本身治疗 。窦性心律不齐一般无需治疗。
【 处方1 】
** 1 0 m g 每 天3 次 口服
适应证 ： 窦性心动过速 。
分析： **又名心得安 ， 为非选择性 β受体阻断药 ，可阻断心脏β受体 ， 使 心律 减慢 。剂量 的个体 差异 较大 ， 宜
从小到大试用 ， 以选择适宜的剂量 。长期用药时不宜突然停药 。少数患者可出现乏力 、嗜 睡、头晕 、失 眠、恶心等不 良
反应。本品对支气管β受体有阻断作用 ，可 引起支气管痉挛 ， 故忌用于支气管哮喘患者 。禁用于心功 能不全 、窦性 心动过缓、重度房室传导 阻滞 、胰岛素或 口 服 降糖 药治疗 中的糖 尿病 患者 。**治疗 窦性 心动过速有显著效果 。
【 处方2 】
维拉 帕米 4 0 mg 每天3 次 口 服
适 应证 ： 窦性心动过速伴支气管哮喘或糖尿病患者 ， 使用**有禁忌证。
分析 ： 维拉帕米又名异搏定 ， 为钙拮抗药类抗心律失常药 。因 阻滞心肌 细胞 膜钙通道 ， 抑制钙 内流 ， 具有抑制正常及异常心肌细胞 自 律 性、减慢传导速度 、 延长动作 电位不应期作用 ， 使心律减慢 。禁用于低血压 、 传导 阻滞 、心源性休
克患者。不宜与 β 受体 阻断药合用。与***合用可升高后者血药浓度 。维拉 帕米 治疗 窦性 心动过速 有显 著效果 。
【 处方3 】
阿托 品 0 ． 3 m g 每 天3 次 口服
适 应证 ：有症状 的窦性心动过缓 。
分析 ： 阿托 品为 M胆碱 受体 阻断药 ， 通过 阻断心脏 M受体 ， 消除迷走神经对心脏的抑制作用 ， 使窦房结恢复时间缩短 ， 心房 内和房室传导改善 ， 使心律加快 。用药过程 中可出现 口干、瞳孔扩大 、皮肤潮红 、 心律加快等不 良 反应 。青光
眼及 前列腺增生患者禁用。阿托 品治疗窦性心动过缓有较好效果 。
2 ． 2 期前收缩 期前收缩 又趁早搏 ，是所有异位 心律 失常 类型中最常见的一种形式。按异位起搏点产生的部位 可分为房性 期前收缩 、结性期前收缩和室性 期前收缩 ， 其 中以室性 期前收缩较 多见 ， 房性期前收缩和结性期前收缩合称室上性 期前收缩 。对于无器 质性 心脏 病且单纯房性 期前收缩者 ， 去 除诱发因素 外一般不需治疗 ， 症 状明显者 应给予治疗 。伴有 缺血 或心衰 的房性 期前收缩 ，随着 原发因素的控制往往能够好转 ，而不主张长期用抗心律失常药物治疗 。对于可诱 发阵发性室上性心动过速( 心房颤动) 、 房颤的房性期前收缩应给予治疗。经详细检查和随访明确不伴有器质性心脏病 的室性期前
收缩 ， 预后一般 良 好 ，不支持常规心律 失常药物治疗 ， 应去除患者诱发因素。对某些室性期前收缩多、 心理压 力大且暂
时无法 解决 者 ， 可考虑短时 间使用抗心律失常药 。伴有器 质性 心脏病 患者 的室性 期前收缩 ， 特别是复杂 ( 多形 、 成对 、 成串)室性期前收缩伴 有心功能不全者预后较差 ，应该根据病史、 室性期前收缩的复杂 程度等进 行危险分 层。越是高危 的患者越要加强治疗 。首先应治疗原发疾病 ， 控制促 发因素。在此基础上 ，应用抗心律失常药物 。
【 处方 1 】
美 托洛尔 5 0 ｍｇ每天2 次 口服
适应证 ：房性期 前收缩 。
分析 ： 美托 洛尔又名倍他乐克  为选择性β受体阻断药 ， 能抑制 肾上腺素能神经对心肌β受体的激动效应 ， 同时亦有阻滞心肌细胞膜钠通道的作用 。本 品 对 支气管 β受体阻断作用弱，故增加呼吸道 阻力作用较轻 ， 对哮喘患者仍需慎用。少数患者 可出现头晕 、 乏力 、 多梦等不 良反应。房室传导阻滞、严重心动过缓 、低血压 患者 禁用 。美托洛尔治疗房性期前收缩有显著效果。
【 处方2 ]
小檗碱 0 ． 4 g 每 天3 次
适应证 ：房性期前收缩患者 ，使用美托洛尔有禁忌证。
分析 ： 小檗碱又名黄连素 ， 为抗感染植 物药，近年发现本品有广谱抗心律失常作用 ， 对其他抗心律失常药无效者亦有效 ，并有降血压 、降血糖 、降血脂及正性肌力作用 ， 尤 其适用于治疗伴有心力衰竭  律失常。小檗碱治疗心律失常相 当安全 ，副作用小，药源 丰富，价格低廉。小檗碱治疗房性期前收缩安全有效 。
【 处方3 ]
美西律 1 0 0 ｍｇ每 天3 次 口服
适应证 ：不伴有器质性心脏病的频发室性期前收缩。
分析： 美 西律 又名慢心律 ， 属 I b 类抗心律失常药 ， 适 用于治疗慢性室性心律失常。用药中可出现恶心 、呕吐、眩晕等不 良 反应 。禁用于心源性休克、缓慢性心律失常 、 心室 内传导 阻滞 、重度心力衰竭患者 。短期使用美西律 可有效控 制不伴有器质性心脏病的频发室性期前收缩。
【 处方4 ]
参松养心胶囊 4 粒 每天3 次  口服
适应证 ： 不伴有器质性心脏病 的频发室性期前收缩患者 ，应用美西律 不耐受 。
分析 ： 参松养心胶囊主要 组成药物有人参 、 麦冬 、五味子，黄连 、甘松 、山茱萸 、桑寄生、丹参 、赤芍等 ， 具有多靶 点、多途径、多离子通道整合调节作用 ， 有 良 好 的抗心律失常作用 ， 对多种原 因导致的室性 期前收缩有 明显疗效 ， 总
有 效率 7 5 ％。个别患者用药后 出现 胃胀 ， 不影响继 续治疗 。参松养心胶囊治疗频发室性期前收 缩有较好 的效果 ， 可明显改善失眠、心悸 、气短 、乏力等症状。
【 处方 5 ]
普罗帕酮 1 0 0 ｍｇ每天3 次 口服
适应证 ：伴有器 质性心脏病 的室性期前收缩。
分析 ：普罗帕酮又名心律平 ， 属 I   C 类广谱抗 心律失常
药 ， 适用于室上性和室性心律失常的治疗 。常见消化道反应如恶心 、 呕吐 、 味觉改变等。禁用于病窦综合征 、 心力衰竭、房 室传导阻滞患者。普罗帕酮可有效控制伴有器质性心脏病的室性期前收缩。
【 处方6 ]
胺碘酮 0 ． 2 g 每天3 次 口服，1 周后 0 ． 2 g 每天 1 次 口 服
适应证 ： 伴有心功能不全、心 绞痛 的室性期前收缩。
分析 ： 胺碘酮又名 乙胺碘呋酮 ， 属 Ⅲ 类 广谱 抗心律失常药物 ， 用于室性和室上性心律失常。本品能扩张冠状 动脉 ， 增
加冠脉流量，减少心 肌耗 氧量 。不 良 反应较多 ， 且与剂量大小及 用药时间长短成正 比。用药 中可 出现胃肠反应、甲 状腺功能亢进或 甲 状腺功 能低下等不 良 反应 。在常用的维持剂量下很少发生肺纤维化 ， 但仍应 注意定期体检 、 进行肺部 X线检查 ， 以早期发现此并发症 。服药期间Q T 间期均有不 同程度的延长 ， 一般不是停药的指征 。对老 年人或窦房结功 能低下者 ， 本品进 一步抑制窦房结 ， 窦性心律 <5 0 次／ 分者 ， 应减量或暂停用药。房室传导 阻滞 、 心 动过缓 、甲状腺功 能障碍及对碘过敏者 禁用。与***合用时 ，可加强后者作用。胺碘酮可有效控 制伴有心 功能不全 、 心绞痛的室性期前收缩。
【 处方7 ]
苯妥英钠 0 ． 1 g   每 天3 次 口服
1 0 ％葡萄糖 注射液 2 5 0 m l
2 5 ％ 硫 酸镁  1   0 ml   静脉滴注
适 应证 ：强心苷 中毒所致的室性 期前收缩。
分析： 苯 妥英钠又名大仑丁 ， 属 I   b 类抗心律失常药 ， 可直接抑制强心苷 中毒所致 的快速心律失常 ， 可与强心苷竞争
N a  一 K   一 A T P 酶 ， 加快 降解 强心苷 。主要适用于强心 苷所致 的快 速心律失常 。用药 中可 出现恶心 、呕吐、白细胞 减少等不 良 反应 。禁用于心动过缓 、 低血压、重度房室 传导 阻滞患者 。硫酸镁 口 服用于导泻 ， 注射用于子痫、高血压 等。由于镁离子具有重要的生理作用， 使硫酸镁的应用不断扩大 。镁是A T P 酶激活剂 ， 可消 除因强心苷引起的钠 一 钾泵的抑制， 预防和治疗强心苷 中毒疗效确切 ，起效 较快 ，可防止 中毒性心律失常的发生 ， 并可阻止发展成致命性心律失常 。对严重心衰或有 传导 阻滞者仍有指征 ， 且 易纠正低钾 。静脉滴注过快可引起血压 降低及呼 吸抑制 ， 肌腱反射消失是呼吸抑制的先兆。如有 中毒现象 ( 如 呼吸肌麻痹 ) ， 可用 1 0 ％葡萄糖酸钙注射 液 1 0 m l 静 脉注射 ， 以行解救 。苯 妥英钠联合硫酸镁治疗强心苷 中毒 ， 作用协 同， 可迅速控制室性期前收缩。
【 处方8 】
l 0％葡萄糖 注射 液 2 0 m l
利多卡因   7 5 m g     3 ～5 分 内静脉注射
l 0％葡萄糖 注射 液 5 0 0 m ｌ
利多卡因   5 0 0 m g   静脉滴注   l ～ 2 m g ／ 分
适应证 ： 急性心肌梗死、急性心肌缺血、严重心力衰竭所致室性 期前收缩 。
分析： 利多卡因属 I b 抗心律失常药 ， 本品虽 口服吸收 良好 ， 但其肝脏首关效应高达 7 0 ％， 难 以达到临床有效血 药浓
度 ， 故须静脉注射给药 。临 床经静脉注射给药 ， 作用迅速 ， 但其分布半衰期仅约8 分钟 ， 故一次静脉给药作用仅维持2 0 分钟左右 。临床上仅用于室性 心律 失常 的转复和预防 ， 被列为 防止急性心肌梗死 并发室性心律失常的首选药物 。本品静脉快速注射时 ，可能出现 头昏、嗜睡或激动不安 ， 严重者甚至 出现肌 肉抖动、 抽搐和呼吸抑制 。剂量过大可 出现心律慢 、 房室 传导 阻滞和血压 下降等心血 管反应 。
2 ． 3 阵发性心动过速
阵发性心动 过速是指连续发生三次以上 的异位激动 ， 具有 突然发生 、 突然终止 的特点 ， 发作时心室率 大多数在 I 5 0 -2 5 0 次／ 分之间。频率稳定 ， 但 同一患者 ， 每次 发作 的频率可不一样； 节律整齐 ， 特别是室上性者； 室性节律可稍有 不齐；每次持续时间不等 ， 可为数秒 、 数分钟 、 数小 时、 数天 ， 少数可持续数周 。发生机制多为折返激动引起 。根据异位冲动的起源部位不 同， 可将阵发性心动过速分为房性  结性和 室性 。阵发性 室上性心动过速 ( 简称 室上速 ) 包括阵发性 房性心动过速和阵发性 交界性心动过速 ， 前者 的异位起搏点在心房 ， 后者 的异位起搏点在交界区。抗心律失常药物是终止发作最常用的有效手段。药物无效者行食道调搏超速抑制终止之 。 严 重血流动力学 障碍时应行 电 复律术 。反复发作室上速行导管射频消融 ， 进行根治 。室性心动过速 ( 简称室速 ) 是较为严重的心律失常 ， 病死率较高 ， 多见于器质性心脏病 。如冠心病 ， 尤其是心肌梗死 ， 其次是心肌病 、 心力衰竭 、 二尖瓣脱垂 、 瓣膜性心脏病 、原发性 心电异常 ( 如 Q T间期 延长综合征等 ) 、 代谢障碍 、 药物 中毒等 。单形性室速指室速发作时 Q R S 波群形态恒定不变； 多形性 室速是室速发作时 Q R S 波群形态多变 ； 双 向性室速指室速发作时Q R S 波群形态呈交替变换者。发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不 良， 容易引起心脏性 猝死 。除了治疗基础心脏病 、 认真寻找可能存在 的诱 发因素外 ， 必须及时治疗室速本身。常见的诱 发因素包括心功能不全、电解质紊乱 、 强心苷 中毒等。对血流动 力学 障碍者 ， 立 即同步电复律 。对血流动力学稳定者 ，应用药物 中止发作。
【 处方 l 】
5 ％葡萄糖 注射 液 4 0 m l
维拉 帕米  5 m g   缓慢静脉注射  ；
适应证 ：无器质性心脏病的阵发性室上速 发作 。
分析：维拉 帕米使房室结有效不应期延长， 抑制房室结传导 ， 从而消除室上性心动过速。适用于伴有预激综合征者 。
维拉帕米首次5 mg 静脉注射 ， 无效时隔l 0分钟再静脉注射5 ｍｇ 。静脉注射过快或量大可引起心动过缓 、 房室阻滞， 心脏停搏 、血压下降 、 诱 发心力衰竭等。禁用于低血压 、 病窦综合征 、 传
导 阻滞 、心源性休克患者。维拉 帕米用于终止室上速有效率 达9 0 ％ 以上。
【 处方2 】
0 ． 9 ％ 氯化钠注射液  2 m l
三磷腺 苷 l 0m ｇ静 脉快速注射
适应证 ：有器质性 心脏病 的阵发性室上速 发作。
分析 ： 三 磷腺苷 ( A T P ) 是腺苷类抗心律 失常药 ， 具有降低窦 房结自 律 性及房室结传导 作用。 作用机制是阻 滞或延缓房室结折返途径 中的前 向传导 ， 亦与短暂增强迷走神 经功能有关。适用于 治疗快速型室上性心律失常， 包括 预激综合征。作用特 点是代谢迅速 、 起 效陕， 但作用短暂 ， 复律快 ， 短期内可重复使用等。三磷腺苷1 0 m g 、 2 秒内静脉注射 ， 2 分钟 内无反应 ， 1 5 m g 、 2 秒 内再次静脉注射 。用药 中可 出现头晕、 头胀、胸 闷、低血压 、心律失常等不 良 反应 ，但均在数分钟 内消失。严 重的副作用有窦性停搏、房室传导 阻滞等 ，   故有窦房结合 ( 或)房室传导功 能障碍 的患者禁用。三磷腺苷一次静脉注 射剂量>1 5 m g ， 副作 用发 生率增高。三磷腺苷用于终止 室上速有效率达9 0 ％ 以上 。
【 处方3 】
5 ％葡萄糖 注射 液 2 0 m l
毛花苷 c   0 ． 4 m g   缓慢静脉注射
适应证 ：伴心力衰竭 的阵发性室上速发作 。
分析： 毛花苷 c因具有增强迷走神经张力和心肌对乙酰胆碱作用 的敏感性 ， 延长心房肌 、 房室结细胞有效不应期 ， 减慢传导 ， 正性肌力等作用而对抗心律失常。毛花苷C   0 .4 ｍg ，稀释后作静脉 注射 ， 2 小时后无效 ， 再静脉注射0 .2 m g ， 2 4 小时总量不超过 1 .2 ｍg 。毛花苷 c 用于伴 心力 衰竭 的阵发性室上速疗 效显著 。
【 处方4 】
5 ％ 葡萄糖注射液 4 0 m l
间羟胺  1 0 m g   缓慢静脉注射
适应证 ：发作时血压 低的阵发性室上速 。
分析：间羟胺 又名阿拉 明， 为 α 肾上腺素受体激动药 ， 因α受体激动 。 升高血压 ， 通过压 力感受器反射 兴奋迷走神经 而转复心律。作用特点是作用较持久 ， 升压作用可靠 ，副作用少，可产生快速耐受性等。用 药过程 中可出现心悸 、少尿 等不 良 反应。禁用于有脑血管病者 。间羟胺用于发作时血压低的阵发性 室上速疗 效显著。
[ 处方5 】   '
维拉 帕米 4 0 m g 每 日3 次  口 服
适应证 ：阵发性室上 速发作频繁者 。
分析 ：口服维拉帕米可预 防阵发性 室上速 发作。
[ 处方6 】
5 ％ 葡萄糖注射液 2 0 m l
利多卡因   1 0 0 m g   缓慢静 脉注射,继以 1 ～ 4 m g ／ 分静脉滴注  ．
适应证 ： 心功能正常的单形性室速 。
分析 ： 利多卡因具有降低浦 氏纤维 自 律 性、影响心肌 传导速度 、 缩短心肌不应期作用 ， 有 利于 消除折返 ， 并抑制 房
室旁路传导。临床上 用于室性 心律 失常 的转复和 预防。利多卡 因用于心功能正常的单形性室速疗效显著。
[ 处方7 】
5 ％葡萄糖注射液 4 0 m l
胺碘酮  1 5 0 m g   缓慢静脉注射
适应证 ： 伴心力衰竭 的单形性室速 。
分析． 胺碘酮静脉注射负荷量 1 5 0 mg ， 1 0 分钟注入 ， 1 0 ～1 5 分钟后可重复 ， 以1 ～1 ． 5 mg ／ 分静脉点滴 ， 6 小 时后可以减至0.5 m g ／ k g ， 2 4 小时总量不超过 1 ． 2 g 。胺碘酮用 于伴心力衰竭 的单形性室速疗效显著 。
[ 处方8 】   ．
5 ％葡萄糖注射液 4 0 m l
美托洛尔  1 0 m g   缓慢静脉注射
适应证 ： Q T 正常多形性室速。
分析： 美托洛尔 5 ～1 0 m g 稀释后在心 电监护下缓慢静脉注射 ，室速 终止，立 即停止给药。应用美托洛尔无效者 ， 再使用利多卡 因或胺碘酮。美托洛尔用于Q T 正常多形性 室速疗效显著 。
[ 处方9 】
0 ． 9 ％氯化钠 注射液 4 0 ml
硫酸镁  2 g   静脉注射
适应证 ： Q T 延长多形性室速。
分析： 硫酸镁首剂2 g +0 .9 ％氯化钠 注射液4 0 ml 静 脉注射 ， 然后 以8 mg ／ 分静脉点滴 。硫酸镁用于Q T 延长多形性 室速疗效显著 。
[ 处方 1 0 】
5 ％ 葡萄糖注射液 4 0 m l
胺碘酮  1 5 0 ｍｇ缓慢静脉注射
适应证 ： 宽 Q R S 心动过速 。
分析： 宽Q R S 心动过速指发作 时Q R S 间期 ≥0 ． 1 2 秒的心动过速 。以室速最为常见 ，也可见 于下列室上性心律失常 ：伴有室 内差异性 传导 或窦律时存在束支或室 内传导阻滞的室上性快速 心律失常 ， 部分或全部经房室旁路前传的快速室上性 心律 失常 。不能明确诊 断者静脉 应用胺碘酮 。胺碘酮用于宽Q R S 心动过速疗效显著。
[ 处方 l 1 】
胺碘 酮 0 ． 2 g 每 日1 次 口服
适应证 ：预防阵发性室速复发。
分析 ：胺碘酮可预防阵发性室速复发。
2 ． 4心房扑动与心房 颤动
心房扑动与心房颤动大多数见于各种器质性 心脏病 ， 个别为特发性 。它是 由于心房肌 纤维 内异位 自律性增高和 ( 或)折返激动形成所致。心房扑动的频率为 2 5 0 ～3 5 0 次 ／ 分 ， 节律规则； 心房颤动 的频率为 3 5 0 ～ 6 0 0 次／ 分 ， 节律绝对不规
则。由于心房激动通过房室结传导 的影响 ， 心室率可快可慢 。心房扑动时心室节律可整齐可不整齐 ， 心房 颤动时心 室节律绝对不齐 。心房扑动多为阵发性 ， 持续时间较短 ， 或者恢复窦性心律 ， 或者转变为心房颤动。心房颤动可分为三种类型 ：7 天 内通常2 4 小时内能够 自 行终止者为阵发性房颤 ； 7 天 以 上未能 自 行 转复 而需要药物或非药物干预后才能转复 的称为持续性房颤 ； 转复 失败 或者 不宜转复 、 发作持续 ≥7 天为永久性房颤。心房扑动与心房颤动 的治疗原则是尽可能恢复窦性心律，如不能恢复窦性心律 ， 则需要控制心室率在正常 范围 ， 减 少对心排血量的影响 。
[ 处方1 】
胺碘酮 0 ． 2 g 每 日 3 次 口服
适应证 ：适用 于心房扑动与心房颤动恢复窦性 心律 。
分析 ： 胺碘酮 0 ． 2 g ， 每 日3 次 ， 5 ～7 天 ， 然后0 ． 2 g ， 每 日2 次， 5 ～7 天 ， 以后0 ． 2 g ／ 次 ， 每 日1 次维持。胺碘酮终止房颤发作成功率高 。
[ 处方2 】
5 ％葡萄糖注射液 4 0 m l
美托洛尔  1   0 mg   缓慢静脉注射
适应证 ： 房颤急性发作 ，心室率过快 ，心功能正常。
分析 ： 静 脉注射 美托洛尔 ， 使安静 时心律保 持在 6 0 ～8 0 次／ 分 ， 轻微运动后不超过 1 0 0 次／ 分。美托洛尔 用于心功能正常的房颤急性发作 ， 可控 制心 室率。
[ 处方3 】
5 ％葡萄糖注射液 2 0 ml
毛花苷 C   0 ． 4 m g   缓慢静脉注射
适应证 ： 房颤急性发作 ，心室率 过快 ， 心 力衰竭 。
分析 ：静脉注射毛花 苷 C ， 使安静时心律保持在 6 0 ～ 8 0次／ 分 ， 轻微运动后不超过 1 0 0 次／ 分 。毛花苷C 用于伴心力衰竭的房颤急 性 发作 ， 可控制心室率
2 ． 5 心室扑动 与心室颤动
心室扑动 ( 简称室扑)与心室颤动 ( 简称室颤 )是最严重的异位心律 失常。发生时心室丧失有效 的整体 收缩 能力 ，对血液循环的影响等于心室停搏 。室扑时 ，心室可能有快而微弱 的无效收缩 ；室颤时 ，则各 部分 的心肌发生 更快而不协调 的乱颤 。室扑是 室速与室颤之 间的过渡类型 ，可与室颤先后出现 。室扑与室颤常见的病 因有缺血性心脏病 、 药物 中毒 、电解质紊乱、电击、 溺水等 。治疗应首选 非同步直流电复律 ，亦可用药 物治疗 。
【 处方 1 】
1 0 ％葡萄糖注射液 2 0ｍｌ
利多卡 因   1 0 0 m g 静脉注射
适应证 ：室扑或室颤 。
分析 ：利多卡因 1 ～1 ． 5 m g ／ k g 静脉注射 ，如无效可每3 ～5 分钟重复 1 次， 有效后 以l ～ 4 m g ／ 分速度静脉滴注维持 。利多卡因治疗室扑 、室颤效果 良好。
【 处方2   J
1 0 ％葡萄糖注射液 4 0 m l
胺碘酮  1 5 0 m g 缓慢静脉注射
适应证 ：室扑或室颤应用利多卡 因无效。
分析 ：胺碘酮 首 次 1 5 0 mg 缓慢静 脉注射，如无效，可重复给药总量达5 0 0 m g ， 随后先按 l m g ／ 分持续静脉滴注6 小 时，
然后 0 ． 5 m g ／分持续静 脉滴注 ， 每 天总量可达 2 g ， 根据需要可维 持数天。胺碘酮治疗室扑 、室颤效果显著。
2 ． 6 病态窦房结综合征
病态窦房结综合征 ( 简称病窦综合征 )是由窦房结病变导致功能减退 ，产生多种心律失常的综合表现 。患者可在不同时间出现一种以上 的心律失常。临床表现轻重不一 ，轻者无任何 自 觉症状 ，重者 可出现头晕、头昏、黑蒙 、乏力、晕厥等 。无 自 觉症状 、心律减慢较轻者 ( 心律 >5 0 次 ／ 分 ) 不必治疗 ，仅定期随访观察 ，对于 出现晕厥者 ，应安装心脏起搏器 。
【 处 方1 】
山莨菪碱 l 0mg 每天3 次 口 服
适应证 ：自觉症状 较轻的病 窦综合征 。
分析： 山莨菪碱又名 6 5 4 — 2 ， 为M胆碱受体阻断药 ， 作用强度较阿托品稍弱 。山莨菪碱0 ． 5 ～l m g ／ k g ， 分3 次 口 服 。青光眼及前列腺增生患者 忌用 。山莨菪碱 治疗病窦综合征效果 良 好 ，症状有所改善 ，心律增加 6 次 ／ 分 ， 有效率 8 7 ％ 。
【 处方2 】
5 ％葡萄糖注射液 5 0 0 ｍｌ
氨茶碱  2 5 0 ｍｇ静脉滴汁 每天 1 次
氨茶碱缓释片 0 ． 2 g   临睡前  门服
适 应证 ：出现晕厥的病窦综合征 。
分析：病窦综合征可 能是腺苷介 导性疾病 ，氨茶碱有拮抗腺苷 受体 的作用 ，可逆转腺苷对 心脏的异常 电生理效应 。一般用药后7 天 见 效 ， l 5 ～ 3 0 火后改为 氨茶碱缓释片0 ． 2 g ， 每1 2小时 口服 1 次。氨茶碱治疗病窦综合征效果 良好 ，能控制晕厥 发作，心律增加 l 0 次／ 分， 有效率 8 6 ％ 。
【 处 方 3 】
5 ％ 葡萄 糖 注 射 液 5 00 ml
异丙肾上腺素  2 mg 静脉滴注 l ～ 4   g ／ 分
适 应证 ：出现 阿斯综合征 的痫窦综合征 。
分析 ：异丙肾上腺素 又名喘息定 ，为 β‐肾上 腺素受体激动剂 ， 作用 于心脏 β受体 ， 使心事加快 ， 传导加快 。禁用于
冠心病、 甲 状腺功能亢进症 。用药中可 出现心悸 、头晕、头痛 、皮肤潮红 、颤抖 。异丙肾上腺素治疗病 窦综 合征 ，可提高心室率 ， 短期效果较好 。使用超过数天 ，往往效果不佳且易发生严晕的不 良反应 。仅适用于无心脏起搏条件的应急情 况。
2 ． 7房室传导阻滞
房室传导阻滞 又称房 室阻滞 ，是指窦房结或心 房发生的激动在到达心室 的过程 中，传导发生障碍 ，使冲动传导减慢或者部分或者全部不能下传到心室 。传导 阻滞 可发生在房室结 、希 氏束、左右束支。按照传导 阻滞 的严重程度 ，可分为二度 。第一度传导阻滞的传导 时间 延长 ， 全 部冲动仍能传导。第 二 度传导阻滞分为两型 ：莫 氏 I 型和 Ⅱ 型。 I 型阻滞表现为传导时间进行性延长 ，直至 一次冲动不 能传 导； Ⅱ 型阻滞表现为问歇性的传导阻滞 。第三度 又 称完全性传 导阻滞，全部冲动均不能被 传导 。房窀阻滞发生于 各种器质性心脏病和心外疾病 ，部分第一度和第二度 I 型为迷走神经张力增高所致.
应针对不同的病 因进行治疗 。第一度和第二度 I 型房室阻滞 ，如心空率不太慢 ，． 尢需特殊治疗 。第 二度 Ⅱ 型与第三度房室阻滞如心帛半显著缓慢 ，伴有明   症状或血流动 力学障碍 ，甚至阿斯综合征发作者 ，应及  给予心脏起搏治疗 。
f 处方1 ]
1   0 ％葡萄糖汁射液 5 0 0 m l
烟酰胺  5 0 0 m g   静 脉滴 注 每天 1 次
适 应证 ： 自 觉症状较轻 的房室 阻滞 。
分析 ：烟酰胺在生物 氧化 中起着递氢作用，烟酰胺 的补充使呼 吸链成分增 加，促进受损 的线粒 体产生足够的能 源，而恢复传导功能 。另外 ，尚可能促进钙离子 内流 ，加强心肌收缩力 ， 增加心律和改善房室传导 。烟酰胺4 0 0 ～8 0 0 m g 加入
1 0 ％ 葡萄糖液5 0 0 m l 中静脉滴注 ， 每天 1 次 ， 1 4 天为 1 疗程 ， 个别可引起头晕、恶心 、上腹不适 、食欲不振等不 良 反应 ，可自 行消失 。烟酰胺治疗房室阻滞 有效率 7 9 ％，近期疗效 满意 ，心律增 加8 ～1 6 次 ／ 分 ， 复发再用仍有效。
【 处 方 2 1
阿托品 1 mg 静脉注射
适应证 ： 房 室阻滞心 室率 显著缓慢 ，症状 明显者 。
分析 ：阿托品可消除迷 走神经对心脏的抑制作用 ，改善房室传导， 提高房室阻滞的心律。用法 ：阿托品 0 .5 ～2 .0m g
静 脉注射 。阿托品治疗房 室阻滞效果 良 好 。
{ 处方3 】
5 ％葡萄糖 注射液 5 0 0 ml
异丙肾上腺素  2 mg   静 脉滴注 l ～4 ug ／ 分
适应证 ：房室阻滞心室率显著缓慢 ，症状明显 ，应用阿托 品无效者 。
分析 ：异丙肾上 腺素治疗房室阻滞 ，可提高心室率 ，短期效果较好 。症状明显 ，心事率持 续缓慢者应安装心脏起搏器 。
3 心脏 骤停 与心脏性猝死
心脏骤停是指心脏射血功能的突然终止 。导致心脏骤停的病理生理机制最常 见的是室颤 ，其次为心室停顿 ，较少见的为无脉性 电活动。临床表现是突然意识丧失 ， 心音消失 ， 大动脉 搏动消失 ，呼吸断续 ，随后呼 吸停止 ，瞳孔散大 ， 全 身发绀 。心脏性 猝死是指 由于心脏的原因引起的无法预测的 自 然死 亡 。患者过去可有 或无心脏病 史， 在急性症状开始 1 小时内发生的心脏骤停导致脑血 流的突然中断， 出现意识丧 失，如经 及时抢救 ，患者可 获生 存 ，否则将 发生生物学死亡 。心脏骤停抢救成功的关键是尽 ． 进行心肺复苏和尽早进行复律治疗 。心肺复苏分 仞级心肺复苏和高级心肺复苏 。初级心肺复苏包括四个步骤 ：( 1 )气道通畅 ：开 放气道 ，保持呼 吸通畅 。( 2 )人工呼吸 ：口 对 口 呼吸 ；气管插管 ，以人工气囊挤压或人工呼吸机进行辅助呼吸与输氧。( 3 ) 人工循环 ：主要包括前胸拳击、胸外心脏按压等方法。 ( 4 )除颤 ：室颤者应立 即电除颤 ，同时应 用电除蓟辅助药物。高级心肺复苏包括呼 吸辅助 、人工循环辅助和药物治疗 。
【 处方 l I
l 0 ％葡萄糖注射液  2 0ml
利多卡闪   l 00m g 静脉注射
适应证 ：电除颤不成功或除颤后义反复发作 的室颤。
分析： 应用利多卡 闳可达到稳定心 电作用 。利多卡因l ～1.5 m g ／ k g 静脉注射， 5 分钟后可重复使用。如有效 以l ～ 4 m g ／分速度静脉滴注维持。利多卡因治疗室颤效果 良好。
【 处方 2 1
5 ％葡萄糖注射液 2 0 m l
溴苄胺   2 5 0 ｍg   静脉注射
适 应 证 ：应 用 利 多 卡 因 无 效 的 心室颤 动 。
分析： 溴苄胺属 Ⅲ类抗心律失常药， 可提高心室致颤 闯，有 利于 除颤 ，能直接加强心肌收缩力 ，改善房室传导。主要 用于 利多卡因或电复律无效 的难治性室速 和室颤 。溴苄胺首 次5 00mg 静脉注射 ， 5 分钟后可重复 1 次 ， 剂量为5 ～1 0 m g ／ k g ，有效后 以 1 ～ 2 m g ／ 分静 脉滴 注维持 。溴苄胺治疗室颤效果显菁。
【 处方 3 】
0 ． 9 ％氯化钠注射 液 5 m l
肾上腺索 l m g 静脉注射
适应证 ：( 1 )心室停顿 ；( 2 )室颤波细小。
分析 ：肾上腺素 又名副 肾索 ，为肾上腺 素 a、 β受体激动剂。作用特点是直接兴奋心肌 ，增加心肌 张力 ，使细小 心颤动波变为粗大颤动波 而易于 电复律。通过 a 受体收缩血管 ，提高主动脉舒张压 ，增加心肌血液灌注而有助于心脏节律 的恢复 。肾上腺素1 m g 加稀释液5 m l 静脉注射， 3 ～5 分钟可重复。心室停顿者应用 肾上腺 素是建立 人工循环 的重要方法。应用肾上腺素可使细小室颤波变为粗大颤动波 ，有利于电复律.。

胖****1

好东西，学习了，学习谢谢