左布比卡因麻醉致产妇双下肢运动机能损害1例

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产妇，24岁。因G1P041W 妊娠Rop，巨大儿，持续性枕后位，胎儿宫内窘迫急诊送入手术室拟行剖宫产术。时见产妇疼痛难忍，呈急性病容，紧急连接各项监护，监护仪显示生命征平稳（BP 120/75 mmHg，HR 105 bpm，R18次/min），随即做常规检查，进行术前评估，无手术和局麻药禁忌症，拟行腰硬联合麻醉配合剖宫产术。

行腰2~3椎间隙定位，垂直进针穿刺至硬膜外腔，穿刺过程顺利，无触及神经和血管，黄韧带突破感明显，0.9%氯化钠注射液注射确认至硬膜外腔无误后，腰穿刺针穿刺至蛛网膜下腔，脑脊液流出回抽畅通，用脑脊液稀释左布比卡因注射液成0.5% 1.5 ml 缓慢注入蛛网膜下腔。快速拔除腰穿针，予硬膜外置管，通畅无阻力，无触及神经及血管，导管向上置入3 cm，回抽无脑脊液和血液，封管测生命征：BP 108/70 mmHg，HR 101 bpm，R16次/min。

10 min 后麻醉平面在T8以下，确认导管置入位置后先以2%氯普鲁卡因3 ml 试验剂量推注，观察3 min 无异常反应，再次推注2%氯普鲁卡因5 ml，10 min 后麻醉平面至T6，生命征：BP 102/62 mmHg，HR 105 bpm，R16 次/min，顺利取出胎儿。

术毕前约10min 接硬膜外镇痛泵（左布比卡因125 mg，**0.4 mg，**4.5 mg 以0.9%氯化钠注射液稀释至100 ml）。手术顺利完成后，麻醉平面T8 以下。整个手术过程[根据相关法规进行屏蔽]使用左布比卡因（珠海润都民彤制药有限公司）142.5 mg、氯普鲁卡因（晋城海斯制药有限公司）160 mg，生命征一直平稳，手术总耗时约60 min。

术后约5 h患者诉伤口疼痛，双下肢麻木、乏力。经测双下肢肌力明显减退，右下肢痛、温、触觉减退。经本院有关专科会诊讨论主要考虑为周围神经损害。在本院康复科近2个月的治疗，效果不佳，左下肢症状稍有改善；后转入广州中山大学孙逸仙纪念医院康复科继续治疗2个月，双下肢肌力有进一步改善，肌电图提示：①双侧股神经、双侧腓神经、左侧胫神经重度损害、右侧胫后神经中重度损害；②双侧股内侧头、双侧胫前肌、双侧腓肠肌内测头神经损害。后经近一年的营养神经、改善循环、截瘫康复训练等治疗，患者双下肢乏力症状明显改善，能站立行走、蹲位起立、生活自理。

在整个诊治过程中曾邀请龙岩市第一医院及省立医院相关专家会诊，会诊结论均有“局麻药致周围神经损害”提示。但以上两种局麻药说明书都没有“周围神经损害”提示，患者也没有用药禁忌症。经查阅有关资料后发现："左布比卡因有引起暂时性神经病学综合征、马尾神经综合征、周围神经损伤症状、肌肉毒性损伤的可能"报道，与相关文献报道“现有局麻药几乎都有神经毒性”内容相仿。

2 讨论

蛛网膜下腔麻醉时，局麻药选择性作用于**的脊神经前根及后根，部分作用脊髓表面，硬膜外阻滞机制较复杂，局麻药通过椎旁组织、蛛网膜下腔阻滞等途径作用脊神经及脊髓表面。不同神经纤维阻滞顺序不同，通常交感神经→冷觉→温觉→温度识别觉→钝痛觉→锐痛觉→触觉消失→运动神经（肌松）→本体感觉消失。

因此患者麻醉后通常会感到下肢或臀部等发热感、麻木感、痛觉消失、运动消失至本体感觉消失。麻醉蛛网膜下腔与腰段硬膜外联合阻滞麻醉，简称腰硬联合麻醉，目前广泛应用于临床下腹部及下肢手术。联合麻醉显示出腰麻起效迅速，镇痛剂运动神经阻滞完善的优点，同时也发挥出硬膜外麻醉经导管间断给药以满足长时间手术需要。CSEA 以小剂量的腰麻和合适的硬膜外麻相配合，只要阻滞平面控制在胸10 以下，血流动力学平稳，对老年人同时合并其他系统疾病患者以及高危产妇安全性高，较其他麻醉方法具有明显优势。

蛛网膜下腔麻醉，中枢神经系统疾病如脑膜炎、脊柱畸形及外伤、脊柱结核及肿瘤、休克、凝血功能障碍等，都视为禁忌症，临床上有呼吸困难的患者不宜选用颈胸段硬膜外麻醉。月经期女性、正在服用抗凝药物如阿司匹林的患者因为影响凝血功能，不宜选用此麻醉。患者无药物过敏史，无用药禁忌症，用药剂量在说明书规定范围内，麻醉及手术操作过程顺利，患者出现周围神经损害着重考虑局麻药物所致。

合理用药的基本原则概括地讲就是安全，有效，经济，适当地使用药物，在安全的前提下确保用药有效。具体包括以下7条：正确的诊断、注意病史和用药史、注意个体化用药、严格掌握适应证、注意不良反应、注意药物相互作用、全面深入地了解药物的药动为学和药效学特点，注意药物的选择和用法。

此案例：①左布比卡因和氯普鲁卡因联合使用其神经毒性作用累加。②与患者的特殊体质有关，可能该患者对局麻药的神经毒性较为敏感，在两种局麻药合用情况下发生特异质反应。③事后得知患者十多岁时曾有双下肢无力跛行病史，当时诊断为“肌炎”。酰胺类局麻药是通过增加神经电**的阀值，减慢神经**的传播和减少动作电位的升高率来阻滞神经**的产生和传导。

鉴于上述建议麻醉临床在使用酰胺类局麻药尤其是联合应用时要特别谨慎，详读药品说明书，注意患者的异常体质及个体差异，注意药物间相互作用、毒副作用的累加，分次给药，尽量以能达到麻醉效果的最小剂量应用。以防范因不合理用药导致严重不良反应的发生。

来源：医学信息2013年11月第26卷第11期（上）