腰麻的用药细节

一***一

腰麻的历史
人类在一百多年前，开始有目的地向蛛网膜下腔注射药物获得麻醉效果，这就是最早的椎管内麻醉。基础是人类知道了脊神经与感觉和运动功能的关系，切断神经就麻痹瘫痪了，因此用药物暂时性地阻断神经的传导，就会获得一段时间内的麻醉作用。这对于减少全麻（**时代及其后的***等等）的危害大有好处。

最早用于腰麻的药物是{MOD}，为毒性药物。后来又研究出丁卡因、普鲁卡因等等。因此，在早期的麻醉中，最常用的事丁卡因。发现它的毒性较大且麻醉时间很长，有出现了普鲁卡因，此后又有了利多卡因，布比卡因，罗哌卡因等等。实际上能用于腰麻的药物是很多的，区别在于作用时间和神经毒性等等。

目前最流行且了解最清楚的当属布比卡因，二十年前因高浓度利多卡因（5%）腰麻出现了严重的脊神经反应（其实到现在也没有明确的临床证据，比较一致的看法是高浓度的药物在蛛网膜下腔内聚集，比如有一个蛛网膜囊肿之类），但是这种截瘫的危险导致人类彻底抛弃了利多卡因腰麻，当然也是因为有了布比卡因可以替换。

我个人开始接触腰麻是在1987年，此前的主要麻醉方法是普鲁卡因或利多卡因静脉复合麻醉，当然仍有**吸入全麻。然后就是硬膜外麻醉为主。这是当时国内的主流麻醉，这些全麻问题多多就不谈了。

硬膜外麻醉有较高的麻醉不能满足手术需要的比例，尤其是从脖子麻醉到脚趾头的时代，开腹大手术比如肝胆脾等等，甚至胰十二指肠手术也是硬膜外，内脏牵拉反应就很难处理，好在有氯.胺.酮顶着，因此当时有一句“名言：行不行？不行就用氯.胺.酮！现在看来是个笑话，但是当时的确也没有更好的办法。没法救就直接用全麻，手术时间很长大量的局麻药作为全麻药物注射到体内，术后一天一夜也不醒经常发生，死人的事也是经常发生，好在当时没有医疗**。

高位的硬膜外改全麻，较低位置的是否可以用腰麻解决呢？至少腰麻有两个优点：
一是成功率很高只要将药物注射进入蛛网膜下腔就肯定有效（比硬膜外的可预期性高很多）；

二是麻醉效果比硬膜外更完善。因此在上世界80年代，开始尝试用对中下腹部手术用腰麻。当然我的前辈们早就有普鲁卡因的腰麻经验可作为指导。没有针头就用长注射针，有时候用神经科的粗针，因而头痛发生率很高。
一开始的腰麻是用于妇科手术硬膜外失败，记得最早的一个病人硬膜外麻醉后平面很低，勉强开腹后手术者实在不能做下去。当时也不知道什么冒险，胆子极大。让术者用几针暂时缝合腹部切口，包盖辅料后重新翻身侧卧位，用布比卡因做了腰麻，结果效果出奇地好，妇产科医师大悦。


腰麻用药
最早的腰麻用重比重药，按照普鲁卡因的方案，0.75%的布比卡因1ml，加上50%葡萄糖1ml和**1ml（30毫克）。麻醉时间持续很长，有些病人术后几小时下肢不会动，完全失去了本体感觉导致部分人情绪烦躁。为此，开始尝试减少**的比重，用0.3ml葡萄糖（大约是8%），去掉**，结果效果还是很好，这个方案一直延续很久。病人的麻痹时间缩短不少，但是麻醉过程中仍然没有本体感觉，仍有很多人感到下肢极不舒服。

本世纪初期，由于手术器材和技术的进步，手术时间大为缩短，一个子宫切除也就是1~2小时。开始考虑是否可以再减少麻药，采用0.75%的布比卡因直接做腰麻，结果发现肌肉松弛也能满足，大多数人的本体感觉不完全消失，舒适性改善，而且术后麻痹时间缩短也有利于及早发现麻醉并发症。但是，仍有一些人感到下肢麻痹不舒服。再次降低药物浓度，改用0.5%的布比卡因，结果效果仍能满足。这就是我对于布比卡因腰麻的临床研究的过程。腰麻，主要涉及到两个个问题，一是指证，二是根据手术选择方案。

1、神经损伤：目前认为，即使是在L2·3水平腰穿，也有个别人可能伤及脊髓圆锥末端。因此，提倡在L3·4做腰穿，谨慎用L2·3。除了机械性刺伤外，其他因素都没有明确定论，包括高浓度局麻药，穿刺带入的消毒剂等。总之，尽量谨慎就行了。

产科是个例外，因为胎儿的硬硬的头骨入盆后卡在盆腔内，可能压迫其内的神经干，导致慢性的挤压损伤，但是由于这种慢性挤压不会明显地有神经症状，分娩后接触压迫后反而出现症状。因此要再麻醉前仔细地问问产妇，有没有下肢麻木沉重等感觉，如有，就慎用腰麻吧。极其罕见的事很难解释，比如产科椎管内麻醉后（硬膜外或腰麻均有报告）出现了足下垂，只是一根神经的麻痹，与麻醉关系很难定论。这种极小概率事件无法预见。

2、对于腰麻与手术的配合，手术时间尽量在2小时以内，再长就要配合硬膜外联合。主要在于选择适宜的药物比重与**：
（1）过去曾经用腰麻做一侧肾脏手术，都是轻比重，让病人患侧在上穿刺，用0.25%的布比卡因6~8ml，很慢地注射将麻醉限制在一侧，调节头高位让麻醉上移到T4水平。此法也适于一侧下肢手术，可以获得良好的单侧麻醉。
（2）鞍区麻醉：用于肛肠会阴小手术，采用加8%葡萄糖的重比重布比卡因（见前贴），0.5~1ml足矣，坐位穿刺，慢慢地注射，限制麻醉在臀部。这种重比重也可用于一侧下肢的单侧麻醉，当然是患侧在下穿刺，用药要2ml。
（3）下腹部手术：要求两侧对称，肌肉松弛要求高。常用0.5~0.75%的布比卡因，按照需要2~3ml做外科妇科手术。
（4）产科：要减少量，具体见上述，当然也有人喜欢用较高浓度，效果更好但是容易平面过高。美国用重比重，效果很好，但是我认为可能会低血压多些，而且手术1小时就完了，术后麻痹几小时也没有必要。

腰麻目前还有一个比较好的适应症，就是用于有较重呼吸疾病的人，做下腹部切口的结肠直肠或子宫广泛切除。这类人如果做全麻，术后很可能出现呼吸问题难以拔管，术后在ICU上呼吸机也有很多问题，甚至严重肺感染等。如果病人比较瘦，估计手术不难做，选择双点的腰硬联合麻醉可能更好些。

前提是病人比较瘦手术没有特殊困难，同时要与手术**做好沟通讲明利害关系。不然**们全麻惯了，对有自主呼吸的病人手术会嘟囔个没完。其实过去多少年都是这样过来的，也没有大问题。就像人吃东西，吃惯了好东西，换个窝窝头就抱怨。

具体做法是：选择T11~12先硬膜外穿刺放好管子，然后再于L3~4做腰麻，用重比重布比卡因2ml，麻痹盆腔为主，此后硬膜外给药调整平面，大概到T4~5水平，复合一些**等，就可以顺利完成手术。

产科腰麻
想一想为何妇科用更大的剂量和浓度，却没有平面升高很快？一定是产妇的特殊性所致。有什么特殊性呢？巨大的子宫导致蛛网膜下腔压力改变时主因。压力高驱使药物更快地分布到更广泛的区域，则药液被稀释后浓度太低，所以效果反而不好。但是，对交感神经的阻断却不需要很高难度，因此导致血压大幅度降低。

腰麻注射药物后的扩散，受到几个因素的影响，其中比重、剂量和容量是第一位的，**与比重的关系也有明显影响，蛛网膜下腔压力也有很大影响，比如腹内压力高的人平面上升快且高，产妇就是一个明证。

其他因素中注射速度、针孔方向影响甚小，几乎可以忽略不计，虽然会影响药物扩散的速度，但对最终的范围没有显著影响。对此有些人可能有不同见解，我的证据是20多年前自己做过一个实验，用一根粗50px的透明硅胶管子制成一根模拟椎管，弯曲等等都类似于成人。然后我将其摆成侧卧位扎上一根腰麻针头，用不同的速度和针孔方向分别注射，同时也测定了不同的比重药物。

注射完毕后将其摆成类似于仰卧位观察药液在其中的分布规律。发现针孔的方向和注射速度队最终的扩散范围影响很小，但可以影响可是那的快慢，注射越快扩散越快，注射越快向针孔侧扩散越快，然而最终的范围相似。

穿刺点对扩散有影响，这是由于我们注射的药液大多数进入之后都是相对轻比重的，相对于**要向高端侧移动。L3是仰卧位脊柱的腰椎高点，l3·4注射液体更容易先向下流动，L2·3则向两侧或向上流动较多些，因此二者有点区别。

产科腰麻最大的问题出在子宫的大小和位置，如果子宫大则对下腔压迫严重，更容易麻醉后导致仰卧位低血压，扁平而肥胖的大肚子不容易将子宫偏向一侧也会压迫较重，反之一个虽然大但很瘦的人，子宫很容易偏移的则血压影响小。因此，我们对于高度肥胖或双胎，都是老老实实地做硬膜外。

总之，避免产妇低血压主要靠四点：
1、按照身高选择适宜的药量
2、麻醉前几分钟开始快速输液
3、翻身后尽快将子宫偏移
4、及早使用药物升压，不要等到血压下来再用

立*

学习了，谢谢楼主

0***h

学习了！总结的很好