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[脊柱] 胫骨平台骨折畸形愈合翻修术治疗进展

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发表于 2015-9-5 18:05 | 显示全部楼层 |阅读模式

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膝关节是创伤性畸形最常见的部位,其主要原因之一是膝关节在本质上作为铰链发挥作用而缺少代偿作用。骨折畸形愈合原因常为最初内固定不够坚强和错误的术后处理。施鸿飞等研究认为,胫骨平台骨折手术方法不当导致复位效果不佳的原因有压缩性骨折块在术中未充分抬起及内固定未充分架构而造成关节面再次移位性塌陷、术中未清除胫骨平台骨折端间夹有的骨折块及半月板和软组织等。罗从风等研究认为,SchATzkerⅣ型胫骨内侧平台骨折手术失败畸形愈合的原因有对骨折类型认识不足、手术方法不当、对关键骨折块固定不牢固、对膝关节力线缺乏足够认识、满足基本复位而未考虑力线不良对关节的影响等。膝关节周围骨折畸形愈合在影响膝关节功能的同时,容易早期发生骨关节炎,此外膝关节功能异常还会引起髋关节和踝关节代偿作用,从而影响正常髋关节和踝关节。因此,胫骨平台骨折畸形愈合翻修术治疗目的是恢复膝关节力线、提高膝关节稳定性及尽量恢复膝关节活动度。


翻修术适应证及术前准备


根据影像学检查可评估胫骨平台骨折畸形愈合程度,胫骨平台骨折畸形愈合的评判标准为骨折复位丢失、关节面塌陷>5 MM、膝内翻或外翻畸形>5°。下肢全长X线片可评估下肢力线,而CT检查可评估关节面平整度。下肢力线是否正常、膝关节结构稳定性、关节面是否平整决定了膝关节周围骨折治疗的长期疗效,其中以下肢力线是否正常最为重要,只有下肢力线正常才能更好地促使创伤愈合,恢复正常行走活动。


罗从风等研究认为,下肢力线异常可使关节软骨区域性应力集中和失负荷,从而损伤关节软骨和关节面,导致活动时关节疼痛、活动异常,并诱发骨关节炎。因此,恢复下肢力线是治疗膝关节周围畸形愈合的首要目标。在实行术前计划时,应对患肢下肢力线进行精确评价。在冠状位测量胫股角(FTA)、股骨外翻角、胫骨平台内翻角(TP-TSA),在矢状位测量胫骨平台后倾角(PS),对于翻修术有重要意义。


FTA能反映下肢整体情况,并可评估轴向和旋转对线情况,对临床诊断、制定术前计划及判断手术效果具有非常重要的作用;TP-TSA则能反映胫骨局部情况,它受其他因素影响小,手术中易进行测量与调整,在胫骨骨折畸形愈合治疗中能发挥重要作用,可用来计算截骨角度;PS是影响膝关节生物力学的重要因素之一,具有重要的生物力学意义,它与交叉韧带损伤、胫骨平台负重区塌陷及术后活动能力恢复密切相关。通过测量上述角度可判断截骨位置和角度,从而更好地完成截骨术。膝关节稳定性是术前及术中需考虑的因素之一。膝关节不稳定会影响骨愈合时间,增加疼痛和并发症发生率。因此,截骨术治疗膝关节周围畸形愈合的最终目的是力线异常<5°、关节面塌陷<5 MM。


综上所述,胫骨平台骨折翻修术适应证为严重的关节面塌陷(>5 MM)、膝关节力线不良(TP-TSA≥95°或≤80°)及骨折内固定不充分等。此外,对于无症状但下肢冠状面成角畸形>10°、疼痛、膝关节不稳定患者也建议手术治疗,旨在防止膝关节退行性变。


手术治疗


膝关节是活动频率高、功能要求高的承重关节,胫骨平台骨折非手术治疗不当会引起远期创伤性关节炎,影响行走,甚至日常生活。胫骨平台骨折畸形愈合翻修术主要目的是恢复下肢力线、缓解疼痛及改善膝关节功能。


切开复位内固定


既往研究显示,胫骨平台骨折不愈合极其罕见。碎裂骨折块、关节面及软组织卡压骨折线可导致骨不连,术前进行CT检查有助于辨别。手术常规取膝前正中纵切口,根据骨折部位取髌旁外侧或内侧入路。翻开劈裂骨折块,显露塌陷区,撬拨复位塌陷关节面后,取异体骨或自体髂骨植骨支撑,螺钉或解剖型钢板内固定。若劈裂骨折块移位不大,在胫骨结节外塌陷关节面开骨窗植骨内固定。


胫骨近端截骨术


骨关节炎发展多由原发性软骨损伤和创伤性关节炎所致。长期随访显示,胫骨平台骨折后创伤性骨关节炎患病率约为30%。在胫骨平台三柱理论得到充分认同前,胫骨平台后侧骨折块复位和内固定易忽视。近期YAnG等调查显示,胫骨平台后柱骨折很常见,后柱骨折约占胫骨平台骨折的28.8%。


研究发现,在140例胫骨平台外侧劈裂塌陷骨折(SchATzkerⅡ型)中,10.7%关节面塌陷中心位于后外侧区域。这些结果表明,对于SchATzkerⅡ型胫骨平台骨折,后外侧骨折内固定不应忽视。但目前对胫骨平台后外侧骨折治疗存有争议。研究证实后外侧入路可能损伤神经血管,而后侧骨折块复位不佳、内固定失败等可导致胫骨平台外侧骨折再次塌陷、畸形愈合及骨不连等。大多数创伤性胫骨平台骨折膝外翻畸形可通过关节内翻截骨术来纠正和恢复下肢力线,但治疗创伤性胫骨平台骨折膝外翻畸形伴有关节面塌陷在技术上要求更高,其治疗目的为纠正下肢力线畸形及恢复膝关节稳定性。


MArTI等介绍了胫骨近端内翻截骨术,即取仰卧位,同时暴露髂前上棘,作髌旁外侧切口,腓骨上1/3截骨,显露GerdY结节、胫骨平台外后方、上胫腓关节;将髂胫束及胫骨结节剥离,根据术前测量的需矫正度数行胫骨近端截骨,HOhMAnn拉钩保护神经血管,外侧关节面下4 cM处开始截骨至内侧平台皮质,保持内侧铰链结构,截骨面间插入撑开器使截骨面逐渐张开至拟矫正角度,检查下肢力线及膝关节稳定性,取髂骨植骨,支撑钢板固定。KerkhOFFS等在胫骨近端内翻截骨术的基础上提出了经关节截骨术,即撑开器张开截骨面后,屈膝100°并翻开剥离的髂胫束,在截骨处利用顶棒将塌陷的关节面复位,在截骨间隙植骨并过度纠正1 MM,胫骨上端L型或T型钢板固定;长期随访显示,根据LYShOLM-GILLquIST评分,优良率为87%,无内固定失败。SInGh等对7例胫骨平台骨折膝内翻畸形患者采用经关节截骨术,手术采用内侧髌旁切口,术中可清楚暴露髌骨、髌韧带、关节间隙,截骨方向于干骺端达胫骨髁间棘下方,整体撬拨上抬内侧或外侧平台,矫正畸形,术后辅以螺钉或钢板固定,术后3年随访显示无内固定失败及截骨角度丢失。


对于胫骨平台双髁骨折,外侧锁定钢板可提供足够的稳定性来固定骨折块,然而伴有内侧骨折块时其内固定失败发生率较高,从而易导致膝内翻畸形。多中心研究报道,只应用外侧锁定微创内固定系统(LISS钢板)内固定复杂胫骨平台双髁骨折,术后23%的患者发生内固定失败,14%的患者发生力线改变。有学者研究认为,内固定方式、骨缺损处理、膝关节周围韧带修复、关节面复位程度及下地负重时间是决定胫骨平台骨折术后是否发生膝内翻的主要因素,骨折粉碎程度是术后膝内翻发生的基本因素。而罗从风等研究认为,术前对骨折进行良好的骨折分型、损伤机制分析和术前计划制定十分必要。


胫骨近端内侧开放性高位截骨术是治疗胫骨平台骨折膝内翻畸形的常用方法,即术前测量畸形角度,在胫骨近端髌旁内侧作一弧形切口,探查膝关节并清除骨痂和纤维组织,胫骨结节下由内侧向上胫腓关节方向打入克氏针,透视示克氏针位置可后,予以骨刀凿开骨面行双平面截骨,不打断骨皮质,截至外侧克氏针处;使用撑开器撑开骨面,测量TP-TSA并予以纠正至外翻2°左右,纠正内翻畸形,使用胫骨近端内侧锁定钢板固定截骨骨面,并打入螺钉。


外固定支架固定


秦泗河等应用ILIzArOv技术治疗创伤性膝关节畸形愈合,对软组织挛缩致膝关节屈曲畸形采用跨关节铰链ILIzArOv外固定支架组合,后侧逐步牵伸矫正;对单向或复杂骨性畸形采用4柱铰链支架组合,先矫正成角畸形,再牵伸延长矫正骨短缩;对骨与软组织复合畸形则采用以上两种支架的叠加组合,同时矫正骨与软组织畸形。舒衡生等采用TAYLOr空间支架治疗创伤性膝内翻畸形20例,对胫骨平台骨折钢板内固定失败患者先从原切口瘢痕处切开取出植入物,然后再行外固定支架安装和截骨。


胫骨结节远端截骨术


Wu介绍了胫骨结节远端截骨术,即取前正中切口,在胫骨结节远端采用胫骨横向截骨,调整下肢力线,用95°角钢板固定,95°角钢板叶片方向应朝向腓骨头边缘且钢板远端应至少有4个皮质骨螺钉固定,术后5年随访22例患者(22/25)显示膝关节活动度及功能明显改善;认为该术式适用于单一外侧钢板内固定复杂胫骨平台骨折导致的膝内翻畸形及膝关节不稳定。


全膝关节置换术


由于胫骨平台骨折老年患者常伴有骨质疏松症及骨关节炎、骨软骨损伤,因此此类患者内固定失败发生率较高。ALI等报道,31%的移位性胫骨平台双髁骨折术后发生骨折畸形愈合。近期研究表明,骨质量差和高龄是胫骨平台骨折老年患者术后发生骨折畸形愈合的主要原因。因此,对于胫骨平台关节面畸形愈合的高龄患者,建议采用全膝关节置换术。RAdke等应用全膝关节置换术联合关节外截骨术治疗10例膝内(外)翻畸形角度>15°的胫骨平台骨折畸形愈合患者,术后3年随访显示取得较好的疗效。PArrATTe等报道,采用全膝关节置换术治疗74例胫骨平台骨折畸形愈合患者,结果患者术后膝关节功能评分及屈伸活动度均有明显改善。


内固定物选择


胫骨截骨术常用的内固定物有管状松质骨螺钉、角钢板、国际内固定研究学会(AO)管状钢板、小钢板、半管状钢板、加压支持钢板、槽状钢板等;外固定支架有单边、环形等不同式样。采用ILIzArOv外固定支架联合矫形支具治疗伴有软组织因素的复杂膝关节畸形,可获得满意的矫形效果和良好的膝关节功能,且具有创伤小、固定灵活、操作简单等优点。对于膝内翻单间室骨关节炎,AOTOMOFIx钢板具有创伤较小、矫正疗效满意、术后并发症少等优点。生物力学研究表明,胫骨高位截骨术中AOTOMOFIx钢板内固定可允许患者早期负重,而间隔钢板则不可以,AOTOMOFIx钢板固定强度与内侧双钢板固定强度相当。胫骨平台骨折术后10年,7.3%的患者行全膝关节置换术,较正常人群增加5.3倍,其中老年患者和严重胫骨平台骨折患者可能更需要全膝关节置换术来治疗胫骨平台骨折引起的并发症。但对于膝关节严重畸形患者,软组织平衡及术后感染是治疗难题。


是否需要植骨


截骨术后是否需要植骨,一直存有争议。临床研究显示,18%的患者自体骨移植后持续性疼痛长达1年。GOFF等对19篇文献674例胫骨平台骨折关节面塌陷植骨进行MeTA分析,植骨材料有磷酸钙类、羟基磷灰石类、硫酸钙类人工骨及异体骨、异种骨等,结果不同随访时间内超过90%病例在愈合过程中未发生并发症;因此有学者认为不植骨是胫骨平台骨折手术失败的原因之一。但有研究报道,植骨组与不植骨组患者愈合时间无显著性差异;认为即使不植骨,胫骨高位截骨术后坚强内固定也能取得良好的预后效果。


导航下手术


导航系统的引入也是胫骨平台骨折手术的一大突破,以往手术只能凭借术前测量的力线角度及术中测量和术者经验来决定截骨平面、角度,术后摄X线片才能知道真正确切地截骨角度。导航系统能在术中同时监测冠状位和矢状位,更好地决定截骨平面,且应用相关软件可术中测量截骨角度,从而进一步提高手术精确性,防止术中矫正不足。


手术注意事项


由于膝关节周围畸形愈合的手术风险较大,应注意术中及术后细节问题,例如尽量选取原切口进入,若一定要采用新切口,应注意其与原切口之间的距离,防止术后皮肤坏死;术中尽量减少骨膜剥离,增加局部血运及软组织覆盖,促进截骨面早期愈合;因截骨术需打开髓腔,血肿形成成为手术较常发生的并发症,因此要注意预防和控制感染。


手术疗效

胫骨平台骨折早期处理不当可导致骨折畸形愈合。对于胫骨平台骨折老年患者,全膝关节置换术可能是合理的选择。然而,胫骨平台骨折,尤其是高能量胫骨平台骨折多见于中青年人,对于该类患者,全膝关节置换术可能意味着多次翻修,无论是肉体上还是经济上均难以承受,而且中青年患者活动范围及活动量较大,可影响假体使用寿命。胫骨张开式截骨术优点为截骨时只需在骨干或干骺端作一切口即可调节角度,从而避免剥离外侧肌肉及下肢短缩,减少神经血管损伤,其对以后行全膝关节置换术的影响小。该术式缺点为截骨处骨折不愈合。


综上所述,对于胫骨平台骨折畸形愈合,翻修术有助于恢复膝关节活动度、膝关节稳定性及关节面平整,矫正肢体畸形,获得令人满意的膝关节功能。翻修术在近期可明显改善膝关节功能,保留甚至提高膝关节活动度,矫正肢体畸形,增强膝关节稳定性,缓解疼痛;在远期可防止或延缓创伤性关节炎发生,恢复肢体解剖形态,修复骨缺损,维持骨质量,为未来治疗提供方便。当然,不是所有的残留畸形愈合都应手术矫正,应严格掌握适应证,权衡利弊,并选择合适的术式,才能取得满意的治疗效果。


来源:国际骨科学杂志2015年第36卷第1期

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