尺桡骨骨折臂丛麻醉致呼吸暂停1例

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患者，男性，年龄17 岁，身高150 cm，体重40 kg，ASA I 级因“右尺桡骨骨折1d”入院。入院后各项检查均正常，拟在臂丛神经麻醉下行“尺桡骨切开复位内固定术”。术前常规鲁米那0.1 g 阿托品0.5 mg 肌注。

入手术室T37.℃，BP118/65mmHg，P80 次/min，SPO2 98%，开放左前臂静脉通道，患者仰卧去枕头偏向左侧，手臂贴近身旁。常规消毒后于右侧肌间沟用0.25*0.7 号针头穿刺。垂直进针2.0 cm后无阻力及落空感，患者自感患肢有明显异感并放射至手指。当即回抽无血液及无色透明液体回流， 遂固定穿刺针开始注入混合液（0.25%布比卡因+1%利多卡因）。

注药速度为每10ml/s。当注药至5ml时穿刺针有突破感遂回抽发现有血性液体回流，立即停止注药拔出穿刺针并询问患者有无不适。发现患者口唇微紫，意识丧失，呼吸停止，BP80/60mmHg，P60 次/min，SPO2 78%。

立即托下颌面罩加压吸氧，气管插管控制呼吸Drager Cat 麻醉机以SIMV 模式调节，V380ML F18bpm 加快输液，静脉推注**10 mg，速尿20 mg，**20 mg，保留导尿。10 min 后患者意识恢复，自主呼吸恢复，SPO2 99%，BP110/70，P78 次/min，尿量300ml 色淡黄。

保留气管导管5min 后BP120/75mmHg，P70 次/min，SPO2 99%，R17 次/min，V400ml，尿量380ml，遂拔出气管导管，观察15 min后各项生命体征均平稳，手术暂停返回病房于2 d 后在插管全麻下完成手术。

2 讨论

肌间沟阻滞法因易于掌握，小容量的局麻药即可阻滞上臂及肩部，不会引起气胸，广泛应用于临床，但肌间沟阻滞法也存在损伤椎动脉、误入蛛网膜下腔或硬膜外间隙的危险。如局麻药误入血管或注入压力过大，速度过快亦会因局麻药迅速吸收而中毒。局麻药一旦血内麻药浓度骤然升高按其轻重依次出现舌唇麻木，头昏头痛耳鸣，视力模糊，注视困难，眼球震颤，言语不清，肌肉抽搐，意识不清，惊厥，昏迷，血压心律先升后降，面色先苍白后青紫，呼吸困难，呼吸停止，严重者直接出现昏迷呼吸停止。处理原则为抗惊厥，维持呼吸和循环功能稳定；如局麻药误入硬膜外腔：即引起高位硬膜外阻滞。由于肋间肌和膈肌不同程度上麻痹可出现呼吸困难，呼吸停止。

因上胸段的交感神经阻滞副交感神经相对亢进而出现血压下降，心律减慢；如局麻药误入蛛网膜下腔：数分钟内可出现异常广泛阻滞，表现为全部脊神经支配区域均无痛觉，低血压，意识丧失，呼吸停止若处理不及时可能发生心跳骤停。处理原则为维持循环和呼吸功能。

误入硬膜外腔与蛛网膜下腔相比较：误入硬膜外腔血压下降和呼吸停止相对出现缓慢，且一般不会出现意识丧失或出现意识丧失较晚，除非循环和呼吸功能长时未恢复。误入蛛网膜下腔则注药后数分钟内可出现意识丧失，血压下降，呼吸停止。

本例臂丛阻滞麻醉①注药过程中有突破感；②回抽有血性液体；③呼吸停止，意识丧失，BP下降，P下降。故有误入血管可能，但考虑注入局麻药总计混合液仅5 ml，且主要速度缓慢故排除局麻药中毒。

根据①穿刺进针方向垂直未再向脚尖推进，患者偏瘦，穿刺深度2 cm。②注药过程中有突破感，回抽有血性液体。③注药仅5 ml。④注药后即出现意识丧失，呼吸停止，BP 及P下降。故考虑本例麻醉为推药时针头固定不牢针尖于注药过程中误入蛛网膜下腔造成全脊麻。

通过这次教训深刻体会到“手术有大小麻醉无大小“一说。绝不把臂丛麻醉视为小麻醉而忽视严密观察和监测。技术操作一定要规范，注意进针方向，深浅（各种患者区别对待）。注药前注药中反复回抽并妥善固定。密切观察患者反应。麻醉前做好急救准备避免引起严重后果。

来源：医学信息2013年5月第26卷第5期（上半月）