气管镜用于甲状腺肿物致气道狭窄麻醉处理1例

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患者，女，79岁，体重67kg，诊断为甲状腺癌复发肿物，拟于全麻下择期行右甲状腺全切术患者平卧位时无明显喘鸣憋气，活动时偶有喘憋症状既往高血压病史，否认烟酒及其他不良嗜好X片检查示有明显的气管受压和变形，MRI示气道明显受压向左侧移位，右侧甲状腺最大肿物为6.0 cm×3.3 cm×6.4 cm，延伸到胸骨下方血气分析示SpO2 98%，PaO2 95mmHg（1mmHg=0.133kPa），术前气道评估：Mallampati分级III级，甲颏距离＜6 cm，颈围＞40 cm，为困难气道，拟采用镇痛镇静麻醉下经纤维支气管镜（简称纤支镜）引导气管插管。

入手术室常规监测HR、NIBP、SpO2，开放静脉通道后给予东莨菪碱0.3mg咪唑安定2mg，建立有创动脉血压监测以2%利多卡因对咽喉部喷雾表面麻醉，**以0.1g/（kg·min），丙泊酚2mg/（kg·h）给予待静脉药物起效，警觉/镇静评分1分，经口置入纤支镜，过声门后可见外压型气管内狭窄，纤支镜引导下顺利插入7.0#加强钢丝导管，导管下端位于隆突上2 cm插管后双肺听诊呼吸音清晰对称，呼吸模式为IPPV，RR12次/min，潮气量520 ml插管成功后给予罗库溴铵50 mg，术中丙泊酚和**维持，麻醉手术历时100min，行右甲状腺全切术。

术中右侧甲状腺粘连严重，气管软化，分离后行气管悬吊术，术毕停止输注丙泊酚，**降至0.05g/（kg·min），持续输注，经气管导管喷入2%利多卡因4ml，待患者自主呼吸恢复SpO2维持100%后，通过气管导管置入纤支镜至导管末端，将气管导管退于舌根，通过纤支镜观察患者呼吸顺畅，吸气时无气管软化观察15min后，SpO2 100%顺利拔除气管导管和纤支镜，送麻醉恢复室观察4h后转入普外科普通病房，5d后康复出院。

2讨论

巨大甲状腺病变往往发病时间长，气管环状软骨长期受压后发生退行性纤维性变，甚至气管狭窄移位和软化，导致麻醉插管困难及术中术后易发生窒息呼吸困难，危及生命术前即使成功将气管导管插入声门，非直视下将导管向下推送也可能对C型弯曲狭窄的气管造成损伤引起大出血，导致呼吸道梗阻。

对于困难气道的患者，无论是气管插管还是拔管，麻醉医生必须制定一项安全且行之有效的方案，本病例术前已存在困难气道，且术后处在一个拔管高风险的状态，运用纤维支气管镜可以明确气管狭窄的长度和直径肿物的质地表面附着物的性质肿物与气管壁的关系，我们采用此项可视化技术进行气管导管的插入和拔除，并于患者苏醒后对气道运动情况声带功能进行评估，本病例采用无痛镇静麻醉下通过纤支镜引导插入气管导管，术毕患者清醒后亦通过纤支镜动态连续观察气道15min，顺利拔除气管导管和纤支镜。

术毕若纤支镜检查发现气道异常，如声门水肿或气道软化等，可通过纤支镜引导置入气管导管后重新建立气道，避免困难气道的紧急气管插管或气管切开此病例报告的创新点在于在镇静镇痛麻醉下通过纤支镜可视化技术来排除复杂的气道风险，达到无呛咳和减轻患者痛苦的目的，从而减少手术麻醉风险提高舒适度。

最后，此类手术应在经验丰富的麻醉医师指导下进行，术前做好充分的准备，并备齐气管导管和插管工具，许多文献报道存在困难气道的患者在甲状腺全切除术气道手术后减少呛咳观察声带情况和排除气管软化的方法。此类手术的拔管阶段有一些麻醉管理商榷的地方，在ICU治疗24～48h后再考虑拔管，这可以解决声门水肿**物残余作用等问题，但是对声带麻痹气道软化困难气道影响不大，在复苏期置入喉罩，通过喉罩进行纤支镜检查，这样检查方便易行，但存在置入喉罩损伤和喉罩置入气管导管需对位好且操作熟练拔管阶段视频喉镜的使用，可以对声带功能和声门水肿进行判定，但无法观察气道软化的可能气管导管更换导丝的应用，同样无法观察气管狭窄情况。

此病例报告探讨可视化技术应用于巨大甲状腺肿物致气道狭窄的麻醉处理方案运用气管导管作为通气工具行纤支镜检查，可以观察气道的运动功能，声门上结构引导置入和拔除气管导管的过程此病例的安全应用为临床存在明显气道异常的患者，提供纤支镜引导下置入和拔除气管导管的呼吸支持思路。

来源：中华全科医学2014年2月第12卷第2期