【原创病例】夜班遇到的问题选辑（十四）重症哮喘

a****生

病例14 反复喘息17年，加重伴呼吸困难10余小时
患者，女，42岁，教师，间断喘息17年，加重伴呼吸困难10余小时于夜间急诊而被转入病房治疗。
缘于17年前患者受凉感冒后出现咳嗽、咳痰、喘息，无发热，经止咳、化痰、平喘等治疗好转。嗣后上述症状间断、反复发作，发作间歇期无症状。症状发作轻时经常服用“氨茶碱、克喘素”就能缓解；发作重时，在当地卫生院需输液治疗（具体不详）。10余小时前喘息再次发作，口服药物无效，而在当地卫生院就诊，诊断为“支气管哮喘发作”，给予输液、抗感染、对症支持治疗无明显效果。在院外已用喘定、**、肾上腺素0.5ml仍无效，遂呼叫急救车转来就诊。发病以来，无发热、心悸、胸痛史，无腹痛腹泻呕吐史，二便正常。食欲较前下降。
既往史、个人史无特殊。其母患有哮喘病。余（-）。
入院查体：TPRBP无异常。成年女性，发育正常，营养一般，车接入院，查体欠合作。急性重病容，心情焦躁,大汗淋漓，呼吸、讲话费力，端坐呼吸，呼气性呼吸困难。皮肤、黏膜无皮疹及黄染，无皮疹或紫癜，浅表淋巴结无肿大。口唇紫绀，咽无充血，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。轻度桶状胸，叩呈过清音，双肺满布哮鸣音，散在细湿啰音。心界不大，心音有力，心律齐，HR120mbp，各瓣膜听诊区无病理性杂音，上腹部肌紧张无压痛，无反跳痛，肝脾肋下均未触及，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，**及外生殖器拒查，双下肢无浮肿。神经系统暂未查（病情危急，不能配合）。
入院后进一步完善辅查与治疗。
请讨论以下问题：
1.患者诊断明确，请结合本例实际，为患者制定一个合理的治疗方案。
2.如何预防哮喘发作？
3.目前对于哮喘的治疗有哪些进展？

欢迎讨论！

s****e

B受体激动剂，糖皮质激素吸入，抗炎，加强补液，纠正电解质紊乱，监护生命体征。

外**宗

B受体激动剂，糖皮质激素吸入，抗炎，加强补液，纠正电解质紊乱，监护生命体征。还有酸碱失衡后哮喘也难缓解的

零***度

从病例资料来看，这是一个重度支气管哮喘急性发作的患者，有一点疑问，患者呼吸频率没有改变，是正常？
治疗上已经用过了喘定，地米，肾上腺素无缓解，考虑是重症，所以可能是药物力度还不够，也可能是长期反复发作对药物本身已经不敏感。目前的治疗方案，除了氧疗外，选择短效的β2受体激动剂，沙丁胺醇，特步他林都可以（吸入给药，病情重可以考虑反复给药，有哪个就用哪个，如果患者能配合雾化更好），一组0.9%氯化钠20ml+甲强龙40—80mg 静推，无改善可重复推。一组5%葡萄糖100ml+多索茶碱0.3 日一次静点（个人感觉氨茶碱比多索茶碱效果要好一些，但是因为副作用比较大，心律目前又比较快，所以选多索能安全一些），另外一组0.9%氯化钠500ml+10%氯化钾 15ml+25%硫酸镁 10ml 静点。有感染用一组抗生素。完善相关检查，再无好转考虑机械通气。平时的控制给药可以考虑应用舒利迭，缓释茶碱，孟鲁司特等等。
没有按照格式回答，有些忙。

j****n

吸氧，雾化，甲强龙，氨茶碱，患者不排外哮喘持续状态，补液。进一步完善检查。
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此消息发自Android版诊疗助手

k****r

哮喘一般找到过敏原，防止接触过敏原为主。其次目前有文章说道病毒因素对哮喘的发生有影响，反复发作的哮喘除了常规扩张气道对抗炎性介质等治疗时，抗病毒也有一定疗效。
治疗上比较流行的白三烯拮抗剂热门。

梧**剑

哮喘治疗就那几个方案，注意判断患者属于哪一种阶段，哮喘引起的碱中毒也比较严重，注意维持酸碱平衡
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此消息发自Android版诊疗助手

王****c

急性哮喘除去常规的氧疗，平喘，抗炎，激素外，预防我认为主要是激素气雾剂与气管扩张气雾剂的使用，能起到很好的预防与治疗作用，

a****生

非常感谢各位老师的热情交流与讨论！
这是原住院治疗方案，现总结如下：
住院经过：入院后给予卧床休息、吸氧，抗炎、脱敏、平喘、对症支持等综合治疗。具体治疗方案如下：
酮替芬1mgbid；普米克1喷bid；爱全乐1喷tid；非那根25mgimqd；NS40ml+博利康尼2.5mg雾化吸入bid；5%GS250ml+心先安120mg静滴qd；5%GS250ml+喘定注射液0.5g+氟强龙（威诺欣）4mg静滴bid；阿奇霉素0.5qd；3天后，临床症状减轻，威诺欣4mgqd；喘定改0.75静滴qd；停非那根肌注。5天后予以停用威诺欣，喘定减为0.5mg静滴qd，7天后停用喘定。其他治疗同前。共住院10天，好转出院。门诊随访。

a****生

问题讨论：
1.如何预防哮喘发作？
首先要了解及避免接触过敏源：某些食物常常是引发哮喘的重要因素。哮喘患者平时要注意饮食，一旦发现并证实某种食物确实会激发哮喘发作，应尽量避免食入。同时，居室要勤清洁，避免尘埃积聚及尘螨繁殖；避免烟草烟雾、化学异味等。
其次正规科学的治疗也非常重要，哮喘是一种慢性疾病，患者需要在医生的指导下长期正规地治疗。不少患者对哮喘的治疗存在误区，认为用药后没有再喘了就可以停药，有些人则是因为对含有小剂量激素的吸入性用药存有疑虑，担心副作用而不坚持用药。
第三，哮喘除了西医治疗以外，还可以结合中医中药抗炎性介质、调节免疫，标本兼治。中医治疗哮喘，除了可以直接控制哮喘外，更重要的是通过缓解期的治疗，提高患者的免疫功能，达到减少哮喘发作次数，改善患者生活质量的目的。
2.目前对于哮喘的治疗有哪些进展？
世界卫生组织推荐治疗的方案正是以吸入疗法抗气道非特异性炎症为手段，建立起哮喘治疗新模式：发作－治疗－缓解－继续治疗－降级治疗－跟踪随访－长期控制。哮喘治疗的目标是控制气道炎症，减少哮喘发作。而哮喘的规范治疗主要是抗炎+解痉的联合用药，目前最常用的就是吸入糖皮质激素和长效支气管扩张剂。
【附】2015年版GINA指南——哮喘急性发作的管理要点
1.哮喘急性发作表现为患者症状的急性或亚急性加重和肺功能由正常状态的急剧下降，某些情况下一开始就出现哮喘。暴发、发作及急性重症哮喘词汇常用以描述哮喘急性发作，但含义却各不相同。突发这一词汇常用于和患者的交流中。应识别具有致命性哮喘发作危险的患者，并提倡经常随访。
2.哮喘急性发作的管理只是全部持续管理的一部分，完整的管理包括从哮喘患者根据哮喘活动书写计划进行自我管理到初级医疗系统对于重度症状的管理乃至急诊和住院治疗。
3.所有的哮喘患者都应该建立适合其病情控制和健康能力的哮喘行动计划，以知晓如何识别和应对哮喘急性发作：①哮喘活动计划应包括何时及如何改变缓解和控制性药物的应用，口服糖皮质激素及症状治疗无效时的处理措施;②哮喘症状急剧恶化患者应立即送至急救中心或马上就诊;③患者的行动计划应以症状或呼气流速峰值(PEF，仅限成人)为依据。
4.为哮喘急性发作提供初始及急救处理方案：①依据呼吸困难程度、呼吸频率、脉搏及血氧饱和度、肺功能测定结果评估急性发作的严重程度，同时开始应用氧疗或短效β2受体激动剂(SABA);②若患者出现严重哮喘发作的体征应立即转运到急救单位，若患者出现嗜睡、昏迷或寂静胸应立即转运至重症监护室，转运过程中应用SABA及异丙托溴铵、控制性氧疗及全身糖皮质激素类药物;③初始治疗措施包括重复吸入SABA(大部分患者可通过压力介导的定量吸入器和储雾器)、早期口服糖皮质激素、给予控制性氧疗(如果可能应用)，1小时后评估治疗后症状反应、脉氧饱和度、肺功能测定结果;④异丙托溴铵仅推荐用于治疗重症哮喘;⑤静脉应用硫酸镁可以用来治疗初始治疗无效的重症哮喘;⑥不建议常规做胸部X线片检查;⑦依据临床状态、肺功能、初始治疗反应、近期及既往急性发作史及在家自我管理能力决定是否住院治疗;⑧患者回家之前应继续进行后续治疗，包括开始给予控制性药物治疗或逐步升级增加给药剂量治疗2~4周，并根据病情需要逐步减少缓解用药直到按需用药。
5.抗菌药不作为常规用来治疗哮喘急性发作。
6.哮喘急性发作后不管在哪里都要进行早期随访：①回顾患者症状控制情况及有无急性发作的危险因素;②对多数患者而言，规律地应用控制性药物以减少未来发作的风险，继续增加控制性药物剂量治疗2~4周;③检查吸入技术和依从性。

最后，用“好将膏雨同功力，松径莓苔又一层”这两句诗，来结束本篇话题。一来对大家的帮助表示衷心的感谢！二来从各位老师的交流经验中学到了不少新的东西！深表感谢！

想**拟

哮喘持续状态β2受体激动剂舒张支气管，糖皮质激素静脉给药，吸氧，对症支持处理，预防哮喘发作就是规律吸入糖皮质激素，避免接触过敏原。吸入型的β2受体激动剂和糖皮质激素使用方便，哮喘患者随身携带。

想**拟

anne医生 发表于 2015-9-10 15:40
问题讨论：
1.如何预防哮喘发作？
首先要了解及避免接触过敏源：某些食物常常是引发哮喘的重要因素。哮喘 ...

总结的非常好，受益匪浅。
厨房油烟都可能成为哮喘患者发作的诱因，尤其是一些对花粉过敏的患者更是防不胜防，休克的需要急救处理。