NEJM：超乎预料的慢性咳嗽之谜（上）

踏**牛

63岁无吸烟史的白人男性，因2年咳嗽史就诊。咳嗽症状为干咳，病在夜间加剧。咳嗽始于一次上呼吸道感染和去南美旅游时。患者使用抗生素治疗，但症状无改善；之后患者使用吸入剂（沙美特罗和氟替卡松联合治疗），症状有轻微改善。

【分析：对于无吸烟者而言，长期咳嗽的最常见原因是上气道咳嗽综合征（过敏的、非变应性的，或感染），哮喘，胃食管反流（GERD）。虽然可能是轻度哮喘，但正确使用联合吸入治疗后，症状应大幅改善。】

患者病史包括至少5年间歇性关节疼和肌疼，2年盗汗史（现已缓解）。关节疼痛部位有颈部、肩膀、手腕、手、臀部和脚踝；每次发作平均持续2周，随后可痊愈。在出现症状的前两年，患者就诊于风湿科，抗核抗体（类风湿因子、可提取的核抗原、抗环瓜氨酸肽抗体））和 HLA-B27 检测结果均为阴性。结核菌素皮试结果、胸片以及腹部超声均未见异常。

此外，患者病史包括过去2年双下肢凹陷性水肿（静脉瘀滞造成的），因此患者使用压力袜。

再无其它显著临床病史。

患者无吸烟史，稍微饮酒。无宠物。患者用药仅为吸入剂和布洛芬（按需使用）。

【分析：假如是过敏或鼻炎史，不太可能有上气道咳嗽综合征。布洛芬可能是有鼻息肉的哮喘和鼻窦炎患者支气管痉挛或鼻塞的风险因素。患者的夜间盗汗时和关节痛也可能与其当前状况相关，但仍未知。无其它发现证实为结节病，如结节性红斑或肺门淋巴结病。

哮喘或GERD仍可能是咳嗽的原因，虽然未进行影像学评估。】

肺功能，包括流速 - 容量环，均正常。乙酰甲胆碱激发试验结果阴性；吸入 16 mg/ml ，FEV1 下降 9% 。胸部 CT 示轻度支气管扩张，此外未见异常。

【分析：基于以上结果，哮喘基本已经排除。

GERD似乎是下一个最可能的病因。考虑进行24h pH监测。可考虑使用质子泵抑制剂治疗。】

患者拒绝进行pH监测，但同意使用质子泵抑制剂。但其未返院进行复查。

谜团在此戛然而止？答案当然并非如此简单。欲知后续结果，下篇见分晓。