肝移植术后患者行肾移植手术麻醉一例

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患者男。56岁，主因“发现血肌酐升高4+年，乏力、纳差1周”入院。患者2007年3月因“乙肝后肝硬化、原发性肝癌”入“中国人民[根据相关法规进行屏蔽]第301医院”行“***肝移植术”，手术过程顺利。术后恢复好，出院时血清肌酐（Ser）400 μmol/L，尿蛋白（++），考虑肝肾综合症，给予保肾口服药物治疗，2011年底出现乏力、纳差，Ser 813 μmol/L，2012年1月3日入山西省第二人民医院肾移植血液透析中心诊断治疗。

术前生化检查：白细胞计数（WBC）4.15×109/L，血红蛋白（Hb）107 g/L，血小板（Plt）113×109/L；甘油三酯（TG）1.28 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）3.05mmol/L，丙氨酸转氨酶（ALT）17 U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）26 U/L，总蛋白（TP）48.6g/L，白蛋白（ALB）47.8 g/L；总胆红素（TBiL）6.2μmol/L，直接胆红素（DBiL）2.9μmol/L，间接胆红素（IBIL）3.3 μmol/L；血尿素氮（BUN）10.7 mmoi/L，血肌酐（Ser）557 μmol/L，尿酸（UA）173μmol/L，Ca2+2.24mmol/L，K+4.4 mmol/L，Na+135mmol/L，CI-93 mmol/L；尿液：蛋白质（++）；B型血，RH（+）；凝血系列：基本正常；梅毒螺旋体（-），抗丙型肝炎病毒（HCV）抗体（-）.抗人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体（-），人类白细胞抗原（HLA）位点：A1.24，B54（22）.60（40），BW6，DR14，52，Pm（-）。

胸部X线片：尿毒症性心肺改变；心电图：（-）；腹部B超：（-）；心脏彩超：主动脉增宽，二尖瓣、三尖瓣轻度反流。左心房扩大，左心室增厚，左心室舒张功能降低、收缩功能正常。诊断为：肝肾综合征.慢性肾功能衰竭，肾性高血压，肾性骨病。肝移植术后4+年。

2012年l月30日开始血液透析，2012年2月23日在全身麻醉下行同种异体肾移植手术。术前口服他克莫司，吗替麦考酚酯（骁悉），**片诱导免疫抑制。供者：B型血，供者HLA位点：A3.24，B35.60，BW6，DR12.14、DR52。供者与受者CDC5%，供肾热缺血 3 min，冷缺血13 h，供肾为左肾。肾动脉、静脉各一支。患者体质量75 kg，身高172 cm，术前体温36.3℃，脉搏78次/min，呼吸20次/min，血压151/100 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

术前药：阿托品0.3 mg，**2.5 mg。麻醉诱导：丙泊酚150 mg，**25 μg，顺式阿曲库饺10 mg，诱导平稳，插入7.5#加强气管导管，麻醉维持：**2 mg，丙泊酚400 mg静脉滴注。手术进行1 h 35 min供肾动、静脉与受体髂外动静脉吻合完毕，肾动脉吻合口径1.0 cm，肾静脉吻合口径1.3 cm，开放肾脏血液循环，血流通畅，无明显出血渗血。手术进行1 h 55min后静脉注入**15 μg，顺式阿曲库铵1.5 mg，手术结束前10min给新斯的明1 mg阿托品0.5 mg静脉注射，术毕10 min后患者自主呼吸恢复，15 min患者意识恢复，潮气量达500 mL以上后拔管.送患者安返重症监护室。

手术共进行2 h 40 min，麻醉时间3 h。术中输液：0.9%氯化钠400mL，复方氯化钠3 000 ml，。白蛋白20 g，甲泼尼龙0.75 g，重组抗CD25人源化单克隆抗体（健尼哌）50 mg，总液体3 400 mL术后第1日：Ser 481 μmol/L，BUN14.2mmol/L，术后19 h入量11 776 mL，尿10 430 mL，肾上极引流血93 mL，肾下极引流血65 mL，术后免疫抑制剂；他克莫司2.5 mg，口服，2次/d，吗替麦考酚酯0.5 g，2次/d，口服。甲泼尼龙片8 mg，Qm，口服。术后44 d患者Ser127μmol/L，BUN 8.07 mmol/L，生命体征平稳，无明显不适主诉。

讨论

肝肾综合征是一种发生于急慢性肝病而无病理解剖依据的以肾功能不全、内源性血管活性物质异常和动脉循环血液动力学改变为特征的一组临床综合征。肝肾综合征的肾功能衰竭是一种功能性病变，是重症肝病的严重并发症，常见于各种类型的失代偿肝硬化（特别是肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化等）、原发性肝癌和爆发性肝炎的末期。终末期肝病患者肾功能损害是常见但严重的并发症，直接关系到患者术后的存活。即使患者术前的肾功能是正常的，术中的诸多因素也会对肾功能造成不同程度的损害.由于外周血管阻力降低，出血、大量放腹腔积液、大量利尿等使循环血量不足，导致交感神经系统及肾素一血管紧张素一醛固酮系统的活性增加.肾血管收缩，肾血流量减少，肾小球滤过率降低。术前的高胆红素血症，可同时造成肾小球和肾小管的损害。

肝移植手术中循环的波动、腔静脉部分或完全阻断、大量血管收缩药的应用，门静脉的阻断后再开放、以及术后氨基糖苷类抗生素、造影剂、免疫抑制剂的应用，都会造成肾小球和肾小管的损害。因此无论是术前肾功能正常的患者或术前合并肝肾综合征的患者，肾功能的保护都显得尤为重要。慢性肾功能衰竭患者在失代偿期均表现为尿毒症，失去调节体液容量和组成成分的能力，如果不予治疗。可导致体液负荷过重、酸碱平衡紊乱和钠、钾、钙、磷、镁等重要电解质的代谢紊乱，继而导致心、肺、肝等重要脏器的功能衰竭。这类患者手术前常存在严重贫血、高血压、中毒性心肌改变导致不同程度心脏肥大，心功能代偿不全，继发性甲状旁腺功能亢进等.不可能借助药物治疗或输血完全纠正。

为了保证受肾者的安全和移植肾功能的维护.充分做好术前准备。采取有效的人工透析及药物治疗。减轻或控制直接威胁患者生命安全的因素十分必要。麻醉选择的原则是保证患者无痛、肌肉松弛、经过平稳，尽量减少或消除并发症。全麻药物的选择以有利于移植肾功能的恢复为核心。尽可能选择不经过或少经过肾脏排泄、对肾脏没有直接毒性、代谢产物对肾脏无毒性、不减少肾血流和肾小球滤过率的药物。受肾者术前经过多次血液透析、尿毒症对骨髓的抑制作用.部分凝血功能异常等原因，术中肾血管吻合处出血。吻合血管开放前多用大量利尿剂，因此对患者术中出入量的掌握是肾移植麻醉管理的关键.在麻醉和手术期间维持稳定的心排血量和动脉血压对保护肾功能至关重要。肾移植患者的高血容量或低血容量，多与心肺功能状态密切相关。为了保证患者安全，术中持续监测血压、脉搏、呼吸，心电图的变化。在可能的条件下，对于重症、心功能不全的患者行桡动脉穿刺测压及血气分析，颈内静脉穿刺置漂浮导管监测血流动力学变化。肾移植手术麻醉的管理对于提高肾移植手术的成功率是十分重要的。

总之，肾移植手术麻醉风险较大，尤其肝移植术后再行肾移植手术.要有充足的麻醉前准备、要熟悉各种药物对肾功能的影响，术前、术中用药应选择对肾功能影响小的药物.制定周密的麻醉计划。选择最佳的麻醉方法，严密观察患者各项生命指标以及手术进程，根据手术不同阶段.做好相应的麻醉管理。术前有规律的血液透析是必不可少的。其次要加强术中监测，及时发现术中病情变化，维持呼吸与血流动力学平稳.尤其是调控与处理好移植肾再灌注前后血流动力学的平稳，是决定手术麻醉成败的关键。

来源：山西医药杂志2013年6月第42卷第6期下半月