二尖瓣置换同期射频消融术后延迟左心室破裂一例

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患者，女，64岁，体重51kg。以风湿性心脏病、二尖瓣重度狭窄并钙化、三尖瓣关闭不全收入院，心房颤动（房颤），心功能分级Ⅲ级，左心室舒张期末内径45 mm 。拟在全身麻醉下行二尖瓣置换同期双极射频消融术。在体外循环下先采用AtricureTM双极射频消融仪，参照Sims等方法行射频消融；再剪除病变二尖瓣和腱索，间断缝合，植入27号St.Jude机械瓣，三尖瓣Devaga成形，阻断升主动脉50min，自动复跳，安全返回ICU，血压100～120/60～80mm Hg，窦性心律，心律80～90次/min。术后8 h，胸腔引流管中见大量鲜红色血液溢出，血压快速下降到50/30 mm Hg左右。迅速转手术室，开胸，发现左心室后壁巨大血肿，有1 cm左右破口。

快速建立体外循环，阻断主动脉，经心脏原切口探查发现左心室后壁瓣环和**肌之间有1.5 cm 左右破口；拆除人工瓣，用带垫片3-0Prolene 线间断褥式缝合外口，再用4-0Prolene 线连续缝合心外膜加固，注意不要损伤冠状动脉；再处理破裂内口，破裂部分采用自体心包条加固，用带垫片的3-0Prolene 线间断缝合，缝线由破裂口心室面进针，经二尖瓣环左心房面出针；随后缝合二尖瓣其余部分，缝线仍由左心室面进针，经二尖瓣环左心房面出针，人工瓣上线、入座打结。恢复循环后，未见明显的血液溢出，循环稳定。术后呼吸机支持12d ，术后4周痊愈出院，随访12个月恢复满意。

讨论

MVR术后发生左心室破裂是围术期一种严重的并发症，发生率为0.43%～2.00%，病死率为65%～100%。左心室破裂易于发现，多数患者表现为大出血和心脏压塞，血压下降，静脉压降低。左心室破裂的原因有：（1）MVR破坏纵向环本身可引起左心室破裂。Dark等认为失去瓣下装置内部支认为左心室功能的完整性依靠腱索、**肌、心室壁纵向肌以及二尖瓣后叶所构成的纵向环完成，MVR破坏了纵向环功能，易使心肌内膜发生崩裂，可导致透壁性损伤，引起左心室自发性破裂。（2）左心室心肌在各个平面上的厚度并不相同，在后方与房室环交界的左心室心肌壁较薄，特别是在二尖瓣重度狭窄的中老年女性、左心室萎缩的小左心室患者更易受损。（3）手术操作相关的因素如清除钙化瓣环过度、小左室植入过大型号人工瓣、缝针过深、误伤心内膜等。作者认为换瓣同期双极射频消融房颤也是可能的危险因素，因在心脏跳动时需多次搬动心脏，以及做房间沟切口下缘至二尖瓣环后部线性消融时可能夹伤二尖瓣环下左心室，须引起重视。

MVR术后左心室破裂病死率较高，预防尤为重要，应重视潜在左心室破裂的高危因素，如老年女性、二尖瓣重度狭窄、小左心室患者；防止手术损伤，包括避免切除瓣膜过多，保留瓣膜及瓣下组织，避免缝线过深等；合理选用人工瓣膜；MVR同期双极射频消融房颤术中应尽量减少搬动心脏。尽快再次手术是治疗的关键。应在体外循环下拆除人工瓣，同时进行内、外口修补，处理破裂内口时，必须用自体心包条加固，注意保护冠状动脉。

（作者：刘泓，陈林，肖颖彬，等.中国胸心血管外科临床杂志，2015年1期）