阿德福韦酯致获得性Fanconian综合征并低血磷性骨软化症一例

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患者：男，45岁，2012年5月出现双侧髋关节及双下肢疼痛，当地医院诊断为“类风湿性关节炎”，服用非甾体抗炎药，疼痛缓解不明显，症状进行性加重，下肢不能负重，遂于2013年5月至外院神经内科求治。查尿液分析：尿蛋白(++)、潜血(+)、尿糖(+)。

碱性磷酸酶升高达268 U/L，尿酸91．1 umol/L，血钙2．08 mmol/L，血磷0．77mmol/L，肌酐71．8/umol/L。

双能X线骨密度测定：骨质疏松。髋关节磁共振：双侧股骨头缺血坏死。遂转至骨科行股骨头钻孔减压术，疼痛无减轻。

复查血磷进一步降低，诊断为“低血磷性骨软化症，肾小管酸中毒”。为求进一步治疗，于2013年6月收住我科。

入院查体：血压110/80 Hn Hg，轮椅推入病房。追问病史，患者于2001年因“乙型肝炎e抗原阳性，肝功能不良，肝硬化”开始口服阿德福韦酯(adefovir dipivoxil，ADV)10 rng/d，连续12年，无合并用药史。

入院后化验血尿酸、血磷、血钙、血钾降低，尿磷、尿钙、尿钾增高，蛋白尿、镜下血尿、肾性糖尿，尿陧微球蛋白、尿N-乙酰β-D葡萄糖苷酶升高，诊断“获得性Fanconi综合征，低血磷性骨软化症”。

遂停用ADV，改用恩替卡韦0．5 mg/d竟：病毒，骨化三醇胶囊、枸橼酸钾钠颗粒、鲑鱼降钙素、磷酸盐口服液及“补肾强骨、健脾益气”中草药治疗，6周后疼痛明显减轻，蛋白尿、镜下血尿消失，尿糖转阴，血钾、血钙恢复正常，血磷0．96 mmol/L。

讨论

ADV主要经肾排出，作用于近曲小管，影响其重吸收功能，因此具有潜在肾毒性。阿德福韦肾脏损害主要表现为肾小管受损，上皮细胞刷状缘脱落，电镜下小管上皮细胞胞质内异常增大、线粒体变形Ⅲ。ADV肾毒性的机制尚未完全明确。

研究发现，有机阴离子转运体1(hOAT-1)Et表达或多药耐药相关蛋白2(MRP2)介导的转运受到抑制时，ADV在近曲小管上皮细胞内蓄积。

高浓度的ADV不仅抑制线粒体DNA的**引起细胞功能障碍，还影响hOAT一1及MRP2介导的其他有毒化学物的排泄。

获得性Fanconi综合征及其所引起的继发性低血磷性骨软化症起病隐匿，患者往往辗转多家医院，历时日久方能确诊。

近3年各地报道的病例资料发现患者年龄分布范围较宽，男性多于女性，均为亚裔人群，且ADV10 mg/d常规剂量长期服用足以致病，患者出现骨痛期间血肌酐多为正常。

因此，建议需要长期服用ADV抗病毒的患者，定期复查肾功能及电解质，以实现ADV肾毒性的早发现、早诊断、早治疗。

临床肾脏病杂志2013年12月第13卷第12期

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