血液透析肱动脉穿刺引起骨筋膜室综合征一例

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患者:男性，64岁。慢性肾衰竭(慢性肾脏病5期)良性肾小动脉硬化症，以端端吻合式行左前臂桡动脉-头静脉造瘘术，内瘘成熟前给予右侧股静脉置管，每周2次血液透析治疗。

2个月后使用内瘘进行透析。4个月后内瘘血栓形成，建议溶栓或行内瘘重建术，患者拒绝。之后患者右颈内静脉临时导管进行透析。

插管4个月后患者因考虑中心静脉导管感染而住院，要求治愈后行长期导管植入术。在术前给予右侧股静脉置管建立临时血管通路血液透析。

1周后血液透析根据医嘱常规推入普通肝素首剂量16mg，追加肝素8mg/h，30min后因临时导管流量不足，经过处理仍无效。

后行右侧肱动脉穿刺后继续血液透析，血流量200ml/min，40min后因患者手臂不慎抖动，患者右上臂穿刺处疼痛剧烈，动脉穿刺点及周围发生血肿，立即停血流泵下机，拔出动脉针并按压穿刺点，局部冰敷。

1h后患者回病房，整个右上臂肿胀逐渐增大并出现张力性水泡，感觉麻木，手指活动障碍。手外科会诊后考虑骨筋膜室综合征，为求进一步治疗，急诊转入手外科。

查体:脉搏92次/min，呼吸22次/min，血压134/82mmHg。根据手外科专科查体及相关辅助检查诊断为右上臂骨筋膜室综合征，立即行右上臂切开减压术+负压封闭引流技术(VSD)，血管神经探查、血管修补术，术后给予抗炎、消肿、营养神经及输血补液对症治疗，勤换药，定期安排透析治疗，右上臂肿胀逐渐消退，术后第7天行清创缝合术，2周后拆线，上肢功能恢复良好。

讨论

骨筋膜室综合征是血液透析过程中较为罕见的并发症之一，临床少有报道，本科室10多年来仅发生此一例。

有学者提出本病诊断的5要点“5P”即Pain(疼痛)、Pallor(苍白)、Paresthesia(感觉异常)、Paralysis(麻痹)、Pulselessness(无脉)。但应注意这五种特征均出现时，肌肉已坏死，即使减压将发生不同程度的功能障碍。

骨筋膜室综合征治疗的效果，关键在于早诊断、早治疗。治疗一般有保守治疗和手术治疗。保守治疗可使用甘露醇。Buchbinder等认为甘露醇可降低血管阻力，增加血流和氧的利用率，使组织压降低并促进组织功能恢复。

但慢性肾衰竭患者显然不合适使用。手术切开筋膜减压是治疗本症最有效的方法。切开要充分，以解除室内高压，打断缺血-水肿恶性循环，越早越好。

曹发奇等认为手术切开筋膜减压后VSD术减压效果好，减轻患者痛苦，同时也减少医护人员的工作量。血肿是上臂内瘘在首次使用过程中遇到的常见问题之一。本例患者肱动脉穿刺处及周围出现血肿并逐渐增大至整个右上臂。

导致骨筋膜室综合征的可能原因有:①对于临时导管功能不良后的处理预案准备不足；②对直接动脉穿刺后的护理准备不充分；③穿刺点发生血肿后按压力量或位置不正确；④患者使用了肝素仅靠压迫止血不够，未适当使用鱼精蛋白进行中和，而是一味强调局部压迫；⑤患者诊断慢性肾衰竭(慢性肾脏病5期)、良性肾小动脉硬化症，自身血管条件差。

由于肿胀逐渐增大甚至皮肤表面出现张力性水疱，肿胀压迫组织、血管及神经，引发骨筋膜室综合征，造成组织缺血坏死，血管塌陷硬化，感觉麻木，手指活动障碍。

该患者由于处理及时未造成严重不良后果。结合相关文献，我们认为直接动脉穿刺法因缺点较多，该方法已基本淘汰。

临床肾脏病杂志2013年10月第13卷第10期

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