透析通路

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尿毒症患者需要长期甚至是终生进行血液透析，良好的血液透析通路是保证长期顺利血液透析的关键。血液透析通路，是维持性血液透析患者赖以生存的“生命线”，如何选择血液通路，最大限度地延长其使用寿命，保证有效的透析效果，是临床医生与尿毒症患者必须共同面对的重大问题。

1. 血液透析通路的分类方法

血液透析通路一般根据使用时间分为临时性和永久性两种。

1.1临时性血管通路适用于:①急性肾衰竭;②慢性肾衰竭等待动-静脉内瘘成熟。③急性中毒作血液透析或血液灌流④多脏器功能衰竭行连续性肾脏替代治疗等。其种类有直接穿刺动脉及静脉法;深静脉留置导管法。

1. 1.1直接穿刺动脉及静脉法

此方法多用于极度血容量超负荷,严重心衰、肺水肿等致命性并发症而不允许行中心静脉置管的患者,但在基层医院,由于经济条件及技术的限制,采用此方法穿刺的患者较多。一般选用桡动脉、足背动脉、肱动脉，最常用桡动脉。

1.1.2.深静脉留置导管法　通常选择右侧颈内静脉，其次选择股静脉。使用专用的透析用双腔导管，成功穿刺深静脉后，置入导丝，将透析用双腔导管经导丝置入深静脉，于皮肤处固定。一般血流量可达到200ml/min以上,经双腔导管进行血液透析。留置时间一般为1月至3月不等，最长有半年以上的病例。

1.2永久性血液透析通路,即通过外科手术吻合,邻近的动、静脉建立新的血流通道,经此通道,动脉血转达流至静脉,由于血流量增多及压力增高,静脉扩张,形成动脉化的血管,透析时直接穿刺,可保证足够的血流量。一般可分为自体动静脉瘘和人工血管动静脉瘘两种.

1.2.1自体动静脉瘘

鼻烟窝动静脉内瘘手术要点：

1必须选择血管条件良好的病人，最好是60岁以下男性，头静脉充盈良好，桡动脉背侧支搏动有力，上肢动脉超声血流正常，无动脉硬化表现。

2切口的选择：一般选择非常用手的鼻烟窝部，沿桡动脉背侧支搏动方向，大约长1.5－2厘米。切口勿越过腕关节。

3静脉的处理，头静脉在鼻烟窝部多由2支汇合呈主干，所以一般根据情况保留较粗的一支，另一支结扎，如血管分支靠近远端，游离血管后，可选择头静脉主干。沿长轴掌侧纵行剖开，略修剪两角即可。要特别注意松解静脉外膜，尤其是吻合口近端至腕关节附近这一段，由于内瘘血流动力学的特点，此处随动静脉瘘时间的延长，容易出现内膜增生甚至狭窄，最终可导致内瘘闭塞。最后用带套管针的注射器进行静脉扩张，扩张时助手要随术者扩张压迫头静脉主干，从远端开始，扩张一段后再向近端移动，务必使前臂整条头静脉充分扩张，完全破坏瓣膜。扩张后，术者再次推注肝素盐水时可感觉到阻力明显下降，用哈巴狗夹闭静脉即可。

4动脉的处理，桡动脉背侧支直径一般1.5-2.5毫米，需游离1.5－2厘米，置带后沿长轴背侧纵行剖开，一般需剖开1.2-1.5厘米长。

吻合角度的设计，鼻烟窝动静脉内瘘动静脉基本平行，且静脉位于浅部，动脉位于深部，可直接行端侧吻合，一般无扭曲及成角。

吻合方式，一般用7－0 prolene线缝合，我科习惯为降落伞式缝合，连续外翻缝合，针距一般为1毫米，要注意松紧适度，保证外翻。

标准动静脉内瘘手术要点：

1需选择血管条件尚可的病人，年龄无明显限制，头静脉充盈良好，桡动脉搏动有力，上肢动脉超声血流正常，无动脉硬化表现或轻度动脉硬化。

2切口的选择：一般选择非常用手的腕关节近端，桡动脉及头静脉之间偏向桡动脉，纵行切口，大约长2－3厘米。切口勿越过腕关节。

3静脉的处理，头静脉此处多为1条主干，如有细小分支可结扎，游离头静脉主干，沿长轴掌侧纵行剖开，略修剪两角即可。要特别注意松解静脉外膜，尤其是吻合口近端至腕关节附近这一段，由于内瘘血流动力学的特点，此处随动静脉瘘时间的延长，容易出现内膜增生甚至狭窄，最终可导致内瘘闭塞。最后用带套管针的注射器进行静脉扩张，扩张时助手要随术者扩张压迫头静脉主干，从远端开始，扩张一段后再向近端移动，务必使前臂整条头静脉充分扩张，完全破坏瓣膜。扩张后，术者再次推注肝素盐水时可感觉到阻力明显下降，用哈巴狗夹闭静脉即可。

4动脉的处理，桡动脉直径一般2-2.5毫米，需游离2厘米左右，置带后沿长轴背侧纵行剖开，一般需剖开1.2-1.5厘米长。

5吻合角度的设计，此处动静脉基本平行，静脉位于外侧，动脉位于内侧，如无明显成角，可直接行端侧吻合。如动静脉间距离较大，直接端侧吻合成角，可在端侧吻合时将静脉片角吻合在动脉侧壁，尽量改善成角情况。另外在剖开动脉及静脉时，可偏向一侧，减小吻合后的角度。

6吻合方式，一般用7－0 prolene线缝合，我科习惯为降落伞式缝合，连续外翻缝合，针距一般为1毫米，要注意松紧适度，保证外翻。

头静脉在鼻烟窝部多由2支汇合呈主干，所以一般根据情况保留较粗的一支，另一支结扎，如血管分支靠近远端，游离血管后，可选择头静脉主干。沿长轴纵行剖开，略修剪两角即可。

高位动静脉内瘘手术要点：

1需要行高位高位动静脉内瘘手术的患者往往肢体近端血管条件差，静脉纤细或闭塞，动脉搏动差或动脉硬化。术前必须行上肢动脉超声检查，明确血流情况。可在肘部上止血带后，观察头静脉充盈情况，并轻弹头静脉，如头静脉充盈，轻弹头静脉后，近端可及震动传导，一般情况尚可。

2切口的选择：一般选择非常用手的前臂纵行切口，位于桡动脉及头静脉之间偏向桡动脉，纵行切口，大约长2－3厘米。如动静脉间距离大，可行双切口，及沿静脉及动脉分别做纵行切口。

3静脉的处理，头静脉此处多有分支，保留主干，必须结扎分支，游离头静脉主干，沿长轴掌侧纵行剖开，略修剪两角即可。用带套管针的注射器进行静脉扩张，扩张时助手要随术者扩张压迫头静脉主干，从远端开始，扩张一段后再向近端移动，务必使前臂整条头静脉充分扩张，完全破坏瓣膜。扩张后，术者再次推注肝素盐水时可感觉到阻力明显下降，用哈巴狗夹闭静脉即可。

4动脉的处理，桡动脉直径一般2-2.5毫米，需游离2厘米左右，置带后沿长轴背侧纵行剖开，一般需剖开1.2-1.5厘米长。

5吻合角度的设计，此处动静脉距离较远，直接端侧吻合往往成角，可在端侧吻合时将静脉片角吻合在动脉侧壁，尽量改善成角情况。另外在剖开动脉及静脉时，可偏向一侧，减小吻合后的角度。

6吻合方式，一般用6－0 prolene线缝合，我科习惯为降落伞式缝合，连续外翻缝合，针距一般为1毫米，要注意松紧适度，保证外翻。

7如患者动脉条件好，静脉通畅，估计术后血流两较大，需注意吻合口勿过大，否则加重术后心脏负荷，可出现心功能不全。

人工动静脉内瘘手术要点：

1需要行人工血管动静脉内瘘手术的患者往往肢体近端血管条件差，远端静脉纤细或闭塞，动脉搏动差或动脉硬化。或时已行多次自体动静脉内瘘术，术后闭塞，或使用后闭塞，前臂基本无浅静脉可用。术前必须行上肢动脉超声检查，明确肱、桡、尺动脉血流情况。

2切口的选择：一般选择非常用手的肘横纹远端横切口，大约长5－7厘米。

3静脉的处理，头静脉此处多有分支，保留主干，必须结扎分支，游离头静脉主干，沿长轴掌侧纵行剖开，略修剪两角即可。用带套管针的注射器进行静脉扩张，扩张时助手要随术者扩张压迫头静脉主干，从远端开始，扩张一段后再向近端移动，务必使前臂整条头静脉充分扩张，完全破坏瓣膜。扩张后，术者再次推注肝素盐水时可感觉到阻力明显下降，用哈巴狗夹闭静脉即可。

4动脉的处理，桡动脉直径一般2-2.5毫米，需游离2厘米左右，置带后沿长轴背侧纵行剖开，一般需剖开1.2-1.5厘米长。

5吻合角度的设计，此处动静脉距离较远，直接端侧吻合往往成角，可在端侧吻合时将静脉片角吻合在动脉侧壁，尽量改善成角情况。另外在剖开动脉及静脉时，可偏向一侧，减小吻合后的角度。

6吻合方式，一般用6－0 prolene线缝合，我科习惯为降落伞式缝合，连续外翻缝合，针距一般为1毫米，要注意松紧适度，保证外翻。

7如患者动脉条件好，静脉通畅，估计术后血流两较大，需注意吻合口勿过大，否则加重术后心脏负荷，可出现心功能不全。

【摘要】目的:探索“鼻烟窝”部建立动静脉内瘘的方法及临床应用效果。方法:1998年6月以来,对150例慢性肾功能衰竭者在腕

关节以下的解剖“鼻烟窝”部建立动静脉内瘘,采用头静脉与桡动脉的背侧支端侧吻合,4~6周后用于临床血液透析。结果:150例均

为首次内瘘术,术中即刻通畅率100%,5例术后近期月内因血管闭塞、2例因透析中血流量不足在对侧施2次手术;132例患者得到术

后随访,随访时间1个月~7年2个月,最多已穿刺880余次,仍使用良好,并发症少。结论:该术式手术操作简便、创面小,扩大了可穿刺

范围,吻合成功率高,效果确切,并发症少,可成为长期血透患者的首选血液通路。

【关键词】鼻烟窝头静脉;桡动脉;血液透析

尿毒症患者需要长期进行血液透析,良好的血液通路是保证长期顺利血液透析的关键。血液通路的建立有多种选择,应用显微外科技术作动静脉内瘘手术是首选,传统的内瘘是建立在腕关节以上。近年来,在腕关节以下的“鼻烟窝"建立内瘘用于临床血液透析,取得较满意的效果,现报道如下。