人工关节置换术围手术期的血液管理策略

八**理

人工关节置换术是目前治疗严重髋、膝关节病变的有效手术方法，手术量逐年增加。但是作为一项择期手术，人工关节置换术围手术期存在大量失血和异体输血率较高等血液管理问题。Rosencher等的欧洲多中心调查显示，初次单侧人工全髋关节置换围手术期失血量为1944mL，初次单侧人工全膝关节置换为1934mL。术后重度贫血会导致感染增加、康复时间延长甚至危及患者生命，增加死亡率。异体输血是治疗人工关节置换术后失血性贫血的常规方案。

Hart等分析了2011年美国外科统计系统数据，显示9362例接受初次单侧人工髋关节置换术患者中有22.2%接受异体输血；13622例接受初次单侧人工膝关节置换术患者中有18.3%接受异体输血。尽管异体输血技术已有显著提高，但是仍存在医源性感染、输血反应、免疫反应等风险。因此需要制定人工关节置换术的围手术期血液管理策略，在保障患者安全同时减少异体输血需要，同时达到促进患者康复的目的。此外，随着对人工关节置换术围手术期研究的深入，围手术期的自体血储备、**（**，EPO）、抗纤溶药物、自体血回输等多种技术也已广泛用于临床血液管理。现根据术前、术中和术后不同时期的血液管理方法作一综述。

术前血液管理

术前血液管理旨在将患者血红蛋白维持于正常水平，使患者能耐受手术所致的红细胞丢失，减轻应激反应。此外，术前处置措施也有助于增加术后红细胞生成，从而加快血红蛋白水平的恢复。术前血液管理方法包括补充铁剂、使用EPO和术前自体血储备（PAD）。

补充铁剂

Spahn等发现择期行人工关节置换的患者中有24%～44%在术前处于贫血状态，并且Carson等研究证实严重的术前贫血会增加术后死亡率。接受人工关节置换术患者以老年人居多，同时伴营养不良以及长期口服消炎止痛药是导致术前贫血的主要原因，其中以缺铁性贫血为主。Andrews等研究显示患者术前血红蛋白低于120g/L、平均红细胞容量低于80fL时，通过术前4周口服铁剂治疗能显著提高术后血红蛋白水平。但Lachance等的一项前瞻性研究发现，对于血红蛋白高于13g/L的患者术前3周常规口服铁剂300mg/d，不仅不能有效改善关节置换术后血红蛋白及红细胞容量水平，还会导致便秘（33.3%）、烧心（13.8%）及腹痛（12.6%）等并发症。对于日常饮食正常患者，食物中的铁含量即能满足人体需要，无需额外补充，因此对于术前筛查未提示明显铁缺乏患者，不推荐常规补充铁剂。

使用EPO

EPO是哺乳动物肾脏分泌的一种糖蛋白，具有促进幼稚红细胞增殖、分化和成熟等作用，当人体处于缺氧状态时其分泌量增加。EPO上市之初主要用于治疗慢性肾功能衰竭所致的肾性贫血，近年则广泛用于外科围手术期红细胞动员，尤其对预计有输血倾向的患者，应用EPO能有效降低输血率。So-Osman等的一项随机对照研究结果显示，术前血红蛋白水平在10～13g的初次人工全髋、膝关节置换患者，在术前21、14、7d及手术日分别给予EPO40000U后，术后红细胞输注量较未接受EPO患者显著减少55%，同时输血率也显著降低。另一项前瞻性研究也表明，EPO对围手术期贫血疗效明显：相对于血红蛋白水平正常（>13g/L）的患者，EPO对于术前贫血患者（<13g/L）在升高血红蛋白水平和降低输血率方面效果更佳。

但是EPO费用高昂，影响了该药物在临床的广泛应用。So-Osman等的研究显示在严格输血指征下，使用EPO会导致患者平均费用增加785欧元。然而Tomeczkowski等通过CrystalBall®的蒙地卡罗{MOD}模型分析，发现由于降低了异体输血、输血相关肺炎发病率以及住院时间，EPO针对贫血患者具有节约成本的潜力。提示在合理应用前提下，EPO有望成为一项有效的血液管理措施。

PAD

PAD是指在术前3～4周通过自体采血方式采集1～2U全血细胞，保存备用。同时自体采血后能**人体造血功能代偿，达到扩容目的。但目前临床对PAD的使用意见尚未统一。Deutsch等在一项随机对照研究中比较了PAD与围术期使用EPO对患者输血率的影响，结果显示PAD组仅8%患者需要输血，优于EPO组的28%。但是该研究中EPO使用剂量不足，影响了结论的可靠性。而Keating等的一系列研究显示，使用常规剂量EPO的患者术后输血率显著低于PAD的患者，且术后肌力恢复更快。

PAD也存在自体血浪费的可能。Rosencher等的欧洲多中心研究发现，自体血浪费比例高达13%～45%。同时，术前自体采血也可能造成患者贫血状态，不仅影响患者术后恢复，还可能增加术后异体输血几率。因此，对于PAD的使用应进行个体评估。对于术前血红蛋白高于14g/L、预期围术期失血量较多，如需行人工关节翻修术或双侧关节置换术患者，可选择PAD。目前在初次人工关节置换患者中已不推荐常规使用PAD。

术中血液管理

术中血液管理旨在减少术中和术后失血量，基本措施包括急性等容血液稀释技术（ANH）、抗纤溶治疗、使用止血带等。

ANH

ANH的原理是在麻醉诱导后、手术主要出血步骤开始前，抽取患者一定量全血在室温下保存备用，同时输注晶体或胶体液补充血容量，使血液稀释，从而降低术中血液有形成分的丢失；然后在手术结束前或需要输血时将采集的全血回输给患者。ANH一般将患者术前红细胞比容控制在28%～30%，此时机体能够代偿性增加心输出量和组织摄取氧能力，改善微循环同时降低血红蛋白氧合能力，以保证人体正常代谢。虽然ANH会稀释血液中的凝血因子，但是适度的稀释不仅不会引起明显的凝血功能障碍，还会由于血黏度下降使术后静脉血栓发生率降低。

虽然有多项低证据等级研究结果表明ANH能减少外科手术围手术期的异体输血率，但是尚缺乏有关大样本随机试验。Goodnough等通过一项32例患者的前瞻性研究发现，ANH与PAD在影响术后输血率方面无明显差异。而Zohar等通过ANH与氨甲环酸的临床随机比较研究后发现，相比氨甲环酸，ANH术后失血量及输血率均增加。由于ANH的安全性和有效性尚未得到确切论证，目前其临床应用受到限制。

抗纤溶治疗

抗纤溶药物是通过减少纤溶酶激活，从而减少纤溶，稳定纤维血栓，减少出血。抗纤溶药物包括氨基己酸、抑肽酶、氨甲环酸。氨基己酸为赖氨酸源性、可以预防纤溶酶激活和纤维连接的药物，抑肽酶是血清丝氨酸蛋白酶抑制剂。目前有关氨基己酸、抑肽酶在人工关节置换术中的应用研究较少，主要研究焦点为氨甲环酸。

氨甲环酸作为一种合成的赖氨酸衍生物，能高度亲和纤维酶原上的赖氨酸位点，阻断纤溶酶降解过程，有效达到止血目的。Alshryda等回顾了近年来有关氨甲环酸在人工关节置换术方面的应用，发现围手术期使用氨甲环酸可显著降低术后失血量以及输血率，但不增加深静脉血栓形成的发生。但是不同研究使用的氨甲环酸剂量不统一，缺少最佳标准剂量。Fiechtner等的氨甲环酸药代动力学研究发现，氨甲环酸抑制纤溶反应的最低血浆浓度为10～15mg/L。但是增加氨甲环酸剂量能否明显降低围手术期出血和术后输血率尚无定论。Panteli等通过荟萃分析认为，当氨甲环酸剂量低于2g时，仅能明显减少血红蛋白的下降程度，而不减少输血量，需增大剂量才能减少术后输血量。但是使用大剂量氨甲环酸后也存在增加术后深静脉血栓和肺栓塞发生率的风险。氨甲环酸半衰期为2～3h，而纤溶亢进一般持续至术后8h，因此通过术后重复给药方式可能会提高氨甲环酸的止血效果。

应用止血带

止血带在人工全膝关节置换术中应用已长达数十年，其优势在于能保持手术视野清晰，创面赶紧，骨面渗血减少，有利于骨水泥与骨界面的整合。已有多项研究表明使用止血带能有效减少人工关节置换围手术期的失血量。Alcelik等的一项Meta分析结果表明，使用止血带能显著减少术中失血，但不会缩短手术时间。此外，使用止血带不会增加术后深静脉血栓及肺栓塞发生率。

但也有学者对此存在异议，Tai等的Meta分析显示，使用止血带能减少显性失血，但不能减少围术期总失血量，且缝合切口后释放止血带相对于安装假体后释放能进一步减少手术时间。同时他们发现使用止血带会显著提高临床静脉血栓事件发生风险。除此以外，使用止血带还存在诸多风险，例如可能会损伤局部肌肉、神经，以及释放止血带时可能会导致微小血栓进入循环系统。上述并发症大多具有自限性，但是对于患有周围血管性疾病的患者，使用止血带时应慎重。Zan等进行了一项对比止血带释放时间的Meta分析，结果显示相对于缝合切口后释放止血带，缝合切口前释放会增加术中、术后年血量及总失血量，但能显著减少术后并发症发生率。尽管止血带在使用时间、效果等方面仍存在较多争议，但是目前临床研究证据仍支持其应用于人工全膝关节置换术中的有效性。

术后血液管理

术后血液管理方法包括使用自体血回输系统以及严格的输血指征。

自体血回输系统

自体血回输系统是将术中出血或术后引流管内的引流血经过过滤、洗涤，在术后6h内重新输入患者体内。这一系统可以减少术后血肿形成，降低术后切口并发症发生率，减少血液浪费。大不列颠爱尔兰麻醉学会在2009年发布的“AAGBI安全指南”以及国家卫生和计划生育委员会颁布的“临床输血技术规范”均推荐将自体血回输作为预期出血量较大患者术中或术后的有效治疗手段。多项研究证实自体血回输系统能显著减少术后异体输血率。

Moonen等对160例人工关节置换患者进行了前瞻性研究，结果提示自体血回输系统能有效降低术后输血率。尽管自体血回输系统理论上讲比异体输血更具优势，但使用过程中也需权衡受益及潜在风险，如继发凝血功能障碍、炎性反应以及肾功能不全等。以上并发症的发生可能与回输的血液成分发生改变，含有较多纤维蛋白裂解物和炎性因子有关。Matsuda等研究发现未洗涤的回输血中组织纤溶酶原激活物含量与术后引流量成正相关，因此回输未洗涤的自体血会增强纤维溶解效应，导致术后引流量增加。但也有研究认为与人工膝关节置换术后不引流相比，自体血回输不能达到提高患者术后血红蛋白水平、降低输血率等目的。尽管目前自体血回输系统在临床中使用较多，但相关研究报道的临床效果结论不一，尚缺乏高等级临床证据支持其在临床中的常规应用。

输血指征

血液管理策略中降低异体血输血率的最重要方法是采取严格的输血指征。国内外相关指南主要推荐以下输血指征：血红蛋白水平低于7g患者考虑输血；血红蛋白水平高于10g的患者可以不输注红细胞；血红蛋白水平在7～10g之间的患者，是否输血取决于患者贫血程度、心肺功能以及血流动力学情况，这部分患者的生命体征及心电图对评估是否存在缺氧具有重要意义。

总结

人工关节置换术围手术期血液管理方式众多，在临床实践中可以结合患者实际情况进行整合。对贫血患者，术前单独使用EPO或者联合PAD可以减少术后输血率；术中使用止血带及静脉输注氨甲环酸也能有效控制术中出血；术后采取严格的输血指征可有效减少不必要的输血。总之，人工关节置换术的围手术期血液管理应针对患者不同情况综合使用多种方式，减少围术期失血及输血，促进患者恢复。

来源：中国修复重建外科杂志2015年6月第29卷第6期